27 julio 2011

Hipotiroidismos "subclínicos" clínicos

Un caso que he visto en la última sustitución me ha dado un rato que pensar. A veces una se plantea si no se enteró bien de las explicaciones en la facultad o si simplemente hubo cosas que no le explicaron.

Mujer de entre 30 y 40 años. Típica regordeta de mucho tiempo de evolución, que en el último año ha ganado 8 kilos (dice que "le han engordado las piernas") sin estar pasándose con las comidas (de hecho, haciendo dieta de 1500 kcal), y siendo igual de sedentaria que siempre. Acude a consulta porque se encuentra cansada y sólo le apetece dormir, y para consultar si debe cambiar la dieta o no.

Interrogada al respecto, no refiere sangrados abundantes que lleven a pensar en una posible anemia. Más bien lo contrario, últimamente los ciclos se le han hecho un poco perezosos y parece que tarda más en bajarle la regla (incluso antes de venir a consulta se ha hecho un test de embarazo por si el cansancio se asociaba al retraso menstrual de este mes; el test es negativo).

Exploración física: sin datos destacables excepto las uñas, estriadas y quebradizas, y la piel, de un color ligeramente cetrino. Tiroides palpable pero no aumentado de tamaño.

Parece el clásico caso en el que normalmente se hace una evaluación del peso, altura, IMC, y si acaso se solicita una analítica por lo del cansancio (¿anemia, hipotiroidismo?). 

Pues bien, en la analítica se obtiene el siguiente resultado curioso:
TSH 2.54
T4L 0.9 (0.78-2.19 ng/dl)
Anticuerpos antitiroideos TPO positivos (titulos bajos pero por encima de lo considerado rango normal)
VSG 24
TG elevados a 164
Glucemia basal 69
Resto de parámetros dentro de la normalidad, ni rastro de anemia.

Y digo curioso porque lo protocolizado cuando se solicita el perfil tiroideo es que sólo nos den el valor de TSH, y si ésta está alterada, el de T4L. Sin embargo, en esta ocasión han determinado la T4L para un valor de TSH "clásicamente" considerado normal.

Al pensar en ello es cuando se me remueven las tripas. ¿Por qué ese cambio de protocolo?

Investigando en internet una se entera de muchas cosas. Resulta que los analistas clínicos aseguran que el límite alto clásico de la TSH (alrededor de 4.5 o 5) es excesivo, y que en realidad la técnica es lo suficientemente sofisticada como para que valores por encima de 2-2.5 ya sean indicativos de que esa glándula tiroidea no está funcionando correctamente.

¿Por qué? ¿No se supone que los valores normales de laboratorio se establecen para que abarquen al 95% de la población? ¿No debería excluir esa precaución a los afectados?

Bueno... sí, salvo que el 2.5% de la cola de la derecha de la curva sea un porcentaje inferior al de la incidencia del trastorno...
The simplest explanation is that thyroid disease is so common that many people predisposed to thyroid failure are included in a laboratory's reference population
Y leyendo leyendo, una va y se entera de que hace ya años de que se considera oficialmente que una TSH por encima de 3 es equivalente a hipotiroidismo subclínico grado I, y que esa cifra se decidió como consenso final, porque los expertos estaban debatiendo si colocar el límite diagnóstico en 2.5 o incluso en 2. De hecho, cuando se controla a un paciente en tratamiento sustitutivo con levotiroxina, la TSH se considera correcta cuando se encuentra por debajo de 2.

Ya en 1997 el BMJ recogía datos que indicaban que en personas con anticuerpos antitiroideos positivos, el ascenso de la TSH por encima de 2 se relacionaba con una mayor tendencia a la progresión a hipotiroidismo establecido (RR=38).


Y han sido diversas las voces que han sugerido bien seguirlos durante un año más o bien dar tratamiento, de forma dialogada y personalizada, a estos "hipotiroidismos subclínicos" que son mas bien "normotiroidismos clínicos". La indicación se establece en pacientes jóvenes (en mayores de 70 no se ha observado beneficio con el tratamiento) que realmente presenten alguna alteración clínica (aumento de peso no resoluble con medidas habituales, dislipemia que no responde a tratamiento, cansancio "crónico", estreñimiento pertinaz, dificultades para el embarazo, etc) siempre y cuando tengan positivos los anticuerpos antitiroideos, sobre todo los TPO, dado que en ellos la progresión a hipotiroidismo es prácticamente segura en unos años, y sin embargo se benefician sintomatológicamente en el día a día del comienzo "precoz" del tratamiento (a dosis bajas y bien controlados para mantener TSH por debajo de 2), sin efectos secundarios constatables.

Para las demás tipologías de hipotiroidismo subclínico no se ha establecido la necesidad de tratamiento. En los demás casos sin clínica o sin anticuerpos positivos, se mantiene el protocolo estándar (tratar a partir de TSH de 5 o de 8, según dónde se lea).

¿Por qué no mencionarían estas cosas cuando me enseñaron en la facultad que había que tratar con TSH superior a 8? ¿Cuántas dislipemias "rebeldes" habrán quedado mal tratadas por ello? ¿Cuántas obesidades innecesarias por esperar unos años más? ¿Cuántas infertilidades? ¿Habrá gente por ahí con mayor riesgo CV asociado? Léase lo que pasó con la cohorte de Wickham. (En pacientes con TSH mayor de 10 ya se sabe que a las claras el riesgo CV es mayor).

Lo dicho, a ratos una se pregunta si no entendió lo que le explicaron, o si simplemente no se lo llegaron a explicar... Yo por si acaso lo tendré en mente a partir de ahora aunque no lo aplique de forma sistemática.

22 julio 2011

¿A quién tratan de confundir?


Farmaindustria quejándose de que a los médicos "nos obliguen* a prescribir genéricos". Caramba.

O eso quieren que piensen los ciudadanos, para que se rebelen y se pongan de parte de la industria. Qué gracia.

Pues no, no es así. Lo que se ha aprobado es la obligatoriedad de la Prescripción por Principio Activo, en el SNS de todo el territorio nacional (ya hacía tiempo que no se aprobaban medidas "nacionales").

Esto NO significa que los médicos estemos obligados a prescribir un fármaco genérico. Esto significa que los médicos simplemente vamos a poner en la receta el principio activo (por ejemplo, paracetamol, sin preocuparnos de si es genérico o no genérico) y cuando el paciente llegue a la farmacia, le darán el más económico, o el que la comunidad autónoma haya comprado en subasta por lotes más económicos, o incluso el de marca (si la marca ha puesto su fármaco al precio de los genéricos).

Así que... que espabilen. Son muy simpáticos al proponer que los fármacos genéricos igualen su precio al de los de marca. No, señores. Lo que les toca es empezar a bajar a ustedes los precios, para igualarlos a los de los genéricos. Entonces, y sólo entonces, sus marcas venderán más. Por aquello de la "bioapariencia", más que nada.


Y desde aquí pido: a los que hacen AP Madrid y mantienen el nomenclator, espabilen también. Que cuando nosotros en consulta busquemos "paracetamol" sólo se nos dé a elegir si lo queremos líquido, en cápsula, en pastilla efervescente, o en supositorio, y en qué dosis. Que no nos aparezcan en pantalla cuarenta mil nombres comerciales de distintos laboratorios (genéricos y no genéricos). Que todo sea más fácil, más rápido, más cómodo, más transparente, más limpio y más económico. Para que no se me vuelva a colar en la consulta la representante de Gelocatil sin mi permiso y me fuerce a tener que despedirla con cajas destempladas...

("Con la publicidad, a otra parte; a mí ya no me podéis influir...")
*PD: No nos obligan... de hecho, hay muchos que lo estábamos deseando