22 enero 2010

Otra que nos quitan

Y otra más. Nos quitan otra herramienta. Retiran de la comercialización la Sibutramina.

Ya han conseguido lo que se proponían: dejarnos como única herramienta disponible ese fármaco que conocemos por la publicidad directa al consumidor en TV, el primer fármaco que se autorizó para venta sin receta en España. Quizá conviniera entrar a discutir cómo se ha permitido que dicha versión del fármaco se comercialice, a dosis infraterapéuticas y con un precio significativamente mayor al del fármaco de venta con receta. Pero es que para mí está claro el por qué: es un negocio, las cajas vuelan de las farmacias, y alguien debe estar sacando bastante beneficio de ello. A nadie parece importarle los incómodos efectos secundarios de dicho fármaco, o el riesgo según ficha técnica de aumento de los casos de cáncer de mama entre quienes los toman. La cosa era vender.

Mientras tanto, la Sibutramina, un antidepresivo que resulta clínicamente muy bien tolerado y que sólo requería utilizarse en pacientes sin riesgo cardiovascular significativo (ej. no se debía utilizar en hipertensos), va a ser retirada del mercado porque el laboratorio se arriesgó a hacer un ensayo clínico absurdo en el que metió a pacientes normalmente excluídos de ficha técnica (pacientes con alto riesgo CV), con el resultado que os imagináis. De ahí que ahora les den el varapalo. Pero de paso arrollan a inocentes por pecadores, y nos obligan a los médicos a retirar el tratamiento a todos nuestros pacientes en un plazo de 8 días (esperemos que esto no provoque un síndrome de retirada en todos ellos).

Nos quedamos sin una herramienta más, tras la desaparición del Rimonabant. Por mi parte, que no esperen que desvíe mi atención hacia el Orlistat, porque me lo conozco y provoca bastantes más abandonos que éxitos en consulta, aparte de llevar a un modelo de comportamiento erróneo en muchos pacientes ("hoy me paso, así que me tomo la pastillita y ya está").

Tendremos que seguir esperando a las nuevas combinaciones de fármacos que nos tienen prometidas... Supongo que tras este cambio inesperado, la cosa se acelerará...

- Bupropión + Naltrexona. En los últimos ensayos clínicos parece que la combinación de ambos obtiene efectos modestos, con reducciones a 24 semanas de un 5-6% de peso corporal respecto a placebo. Curiosamente esta diferencia es a costa de tejido adiposo abdominal, lo cual parece un buen augurio.
- Bupropión 360 mg + Zonisamida. Diferencias a 24 semanas de entre un 7 y un 8% de pérdida de peso corporal respecto a placebo, según dosificación de Zonisamida.
- Fentermina + Topiramato. En España la fentermina no tiene autorización, pero cabe la posibilidad de que se retome si los ensayos clínicos determinan que puede tener utilidad. Las diferencias respecto a placebo oscilan entre el 7 y el 9% de pérdida de peso corporal a 1 año, incluyendo a pacientes con riesgo cardiovascular, en el ensayo Conquer. Veremos si nos sorprenden.
- Pramlintida + Metreleptina. Directamente a la diana terapéutica más perseguida en los últimos años. Consigue pérdidas de en torno a un 13% de peso corporal a 20 semanas. Con una dosificación algo más incómoda (cada 12 horas), pero parece muy prometedora.

Entretanto, a ver qué hago con mis pacientes (sí, aquellos que no eran hipertensos, ni tenían factores de riesgo mayores, a los que comencé tratamiento con Sibutramina y que están haciendo un trabajo fantástico en los últimos meses perdiendo peso y ganando en salud, también salud cardiovascular). No puedo dejarlos ahora en la estacada ni provocarles un síndrome de retirada brusco. Igual me los llevo al campo del Bupropión mientras se deciden a autorizar alguna de estas combinaciones. O igual tiro de un clásico entre los clásicos, la Fluoxetina. Que alguien me explique por qué se toman estas decisiones tan paternalistas sin consultarnos a los clínicos... porque a veces, no me las explico...

14 enero 2010

¿En qué nos están convirtiendo?

De diversas publicaciones en Cell Metab, Science, Diabetes y Diabetology, se deducen nuevos mecanismos para la perpetuación de la obesidad que resultan terribles.

Si las hipótesis son ciertas, la ya conocida resistencia a la leptina (que implica ausencia de sensación de saciedad e interfiere con el funcionamiento metabólico del músculo) en personas con obesidad parece estar directamente provocada POR LA PROPIA COMIDA. La ingesta de comidas "sustanciosas" (altas en grasas y/o con gran densidad calórica) con las que nos homenajeamos a diario en occidente, provocan un aumento de secreción en el hipotálamo de distintos neuropéptidos (NPY, orexina-A, dinorfinas, AGRP, galanina...) responsables del bloqueo de la acción de la leptina y por tanto del incremento desmedido de apetito por dicho tipo de comida. De modo que al final se cierra el círculo, y los "malos hábitos" desembocan en una "fisiología indeseable". Para colmo esta situacion de aumento de peso en círculo vicioso, termina llevando secundariamente a una resistencia a la insulina...

¿En qué nos están convirtiendo? En un primer mundo caracterizado por el consumo masivo de comidas sumamente elaboradas, con alto contenido energético, estamos entrando en una espiral de obesidad de la que no somos del todo conscientes.

  • Indices de obesidad infantil desmesurados.
  • Educacion en hábitos para los niños muy deficiente... Empezando por las propias familias, y continuando por los medios de comunicación y el sistema educativo nacional.
  • Agresivas campañas de publicidad que no son controladas por ninguna autoridad sanitaria.
  • Acceso facilitado a comidas que son directamente responsables de la epidemia (más baratas y más disponibles que otras comidas de menor densidad energética y mejores aportes nutricionales cualitativos). En tiempos de crisis económica, estos problemas además se reagudizan, y acaban afectando en mayor medida a aquellas personas con menor nivel adquisitivo. Como es habitual.
  • Adultos atrapados en hábitos alimentarios que se ven incapaces de romper (¡a pesar de la educación básica generalizada, que debería permitir tener cierto manejo de estos temas!).
  • Gasto energético totalmente desequilibrado con respecto a la ingesta calórica diaria.

Para muestra un botón: si alguien tiene que doblar jornada de trabajo y no le da tiempo a comer mas que en los 10 minutos que pasa en el autobús, lo más rápido y barato es conseguir una hamburguesa por 1 euro en una conocida cadena de comida rápida. Que además suele acompañarse de un refresco carbonatado, y no siempre exento de calorías vacías.

En mis primeros viajes al Reino Unido me sorprendió de forma muy desagradable comprobar que los niños no bebían agua. Bebían "squash", una porquería en polvo preparada en casa por las propias madres, no carbonatada, pero sí excesivamente saborizada y horriblemente coloreada, que disimulaba el agua haciendola parecer zumo de fruta. Algo más denso aún que el tradicional "Tang" vendido en España.

Ahora podemos encontrar artículos que cuentan cómo los niños no saben relacionar sus sensaciones de hambre o sed con el tener que comer o beber. Las ingestas muchas veces se producen a destiempo y se podría entender que a veces confunden el hambre con la sed. Además, dichas bebidas tampoco consiguen apaciguar el hambre o provocar una saciedad efectiva, por lo que aumentan de forma directa e indirecta la ingesta calórica vacía. Y así empiezan a meterse en el círculo vicioso. Más ingestas calóricas densas, más neuropéptidos, más resistencia a la leptina, menos sentido de saciedad, más "craving" por los alimentos hipercalóricos...

A los de mi generación nos criaron con la idea de que no hay que dejarse comida en el plato, porque hay muchos niños que se mueren de hambre en el mundo y estaría feo tirar comida. Nos metieron en la cabezota la culpa y el miedo al hambre para que nos tomáramos las raciones enteras. Y aunque nosotros tuvimos la suerte de tomar casi siempre comidas más caseras, en los últimos tiempos nuestra alimentación está cambiando para mal, y seguimos con esa misma sensación de tener que comernos lo que nos ponen.

Y ahora lo veo a diario en la consulta.

A ojo podría calcular entre un 30 y un 40% de sobrepeso y obesidad entre mis pacientes.

¿Qué hacemos con ellos? Muchas veces, nada. Salvo que lo pidan expresamente. Lo que además es poco habitual porque tienen muy bien asumido su fracaso por adelantado (indefensión aprendida).

¿En qué les convertiremos de aquí a unos años? En embarazadas de riesgo, artrópatas, carne de prótesis de rodilla, diabéticos, hipertensos forzosos, a la larga nefrópatas, cardiópatas, afectados por ictus, con tendencia a tumores, a veces con síndromes de hipoventilación asociados, o con cor pulmonale o insuficiencia cardíaca de la mano. Y padres probablemente de hijos que perpetuarán dicha situación en las décadas.

Pienso que ya va siendo hora de ser más intervencionistas en este campo.

Por un "consejo corto" en consulta ya.

Aprovechemos los "propósitos de año nuevo" para engancharles.

Y si las autoridades se moviesen y nos echasen una mano en la tarea... tampoco estaría de más...

Seguiré contándoos.