05 diciembre 2010

Efectos secundarios de Minoxidilo tópico o El amigo formulista.

El Minoxidilo es un principio activo antiguamente utilizado como antihipertensivo por vía oral (en España aún se puede comprar bajo el nombre comercial de Loniten). Uno de sus efectos secundarios en el tratamiento de la hipertensión era la aparición de vello terminal en áreas inesperadas, como las orejas, los brazos, etc. Esto dio la pista para su reconversión a fármaco tópico utilizable como "crecepelo", el primer crecepelo que realmente ha demostrado dar resultados, sobre todo en las alopecias de vértex (coronilla) y menos en alopecias frontales.

En España se puede encontrar en concentraciones comerciales del 2% (venta sin receta, recomendado como antialopécico en mujeres o en casos leves en varones) y del 5% (venta con receta, como antialopécico para patrones androgénicos más moderados o avanzados). Además, las farmacias que cuentan con formulación magistral pueden preparar concentraciones intermedias. En principio, es muy complicado conseguir concentraciones mayores (puesto que el minoxidilo tiene un límite de solubilidad), y tampoco se ha demostrado que una mayor concentración produzca mejores resultados en el crecimiento del cabello.

El uso, una vez que se inicia, debe ser continuado, de dos dosis diarias, puesto que el abandono del compuesto produce una caída del cabello reactiva. Por ello es imprescindible lograr un buen cumplimiento terapéutico y una buena tolerancia al preparado.

Un paciente que tuve tratado con Minoxidilo tópico Viñas 5% (1 ml cada 12 h) presentó, al cabo de una semana de utilización regular y correcta, una reacción dérmica consistente en un área de edema, como una gran placa enrojecida, en la zona donde se había aplicado el Minoxidilo; se acompañaba de algo de descamación, y prurito llamativo. Recordaba vagamente una dermatitis seborreica inflamada o brotada.

La composición del Minoxidilo Viñas es la siguiente: minoxidilo como principio activo, y como excipientes: propilenglicol, etanol 96% y agua purificada c.s.

Propusimos un cambio de marca a Lacovin. Al cabo de una semana de uso, la inflamación y el picor habían disminuído, pero seguían presentes, y la descamación seguía ahí.

La composición de Lacovin es la siguiente: minoxidilo como principio activo, y como excipientes: etanol, propilenglicol, edetato disódico y agua purificada c.s.

En estos casos es importante saber que los excipientes se enumeran siempre por orden decreciente de concentración, de manera que el compuesto tópico que tenemos delante tiene más etanol que propilenglicol, o viceversa, según esté escrito en un orden o en el otro.

La conclusión a la que llegamos el paciente y yo fue la siguiente: si Lacovin pica e inflama menos, teniendo menos propilenglicol que Viñas, ¿no será el picor culpa del propilenglicol?.

Consulté a Aprofarm y a continuación al farmacéutico formulista del barrio. Ambos me confirmaron que el solvente del Minoxidilo es el alcohol, y que por lo tanto es posible elaborar una fórmula con menor cantidad de propilenglicol o incluso sin el.

Nuestro amigo el formulista nos facilitó, así, una solución de Minoxidilo tópico al 5% compuesto sólo por Minoxidilo, alcohol, agua purificada y ácido acético.

Y mire usted por donde, la inflamación del cuero cabelludo del paciente desapareció.

Sospecho que la descamación cutánea (similar a una caspa leve) la provoca el etanol, por resecamiento, pero no es nada que no se resuelva aplicando un poco de aloe vera en la zona una vez al día, y utilizando un champú de zinc 5 días por semana y otro de ketoconazol 2 días por semana. De este modo el tratamiento se ha podido continuar.

Nunca nos olvidemos, pues, de la importancia de los excipientes cuando demos con efectos secundarios de un tratamiento tópico. Y tampoco nos olvidemos de que los farmacéuticos están ahí para echarnos una mano cuando la necesitemos, y de que un formulista cercano es un tesoro.

04 diciembre 2010

EBOOK

Pues he sucumbido a la tentación y tengo un nuevo juguetito en casa... Me he comprado un ebook. Me lo he regalado a mí misma porque me apetecía, y porque no me queda espacio para más libros físicos en mis estanterías, y porque me gusta leer y cada vez estoy más a favor de los formatos electronicos...

Lo llaman "Cervantes" porque fue diseñado en España, aunque fue manufacturado en Taiwan. Tiene lo justo: un núcleo linux estable 2.6.28, pantalla e-ink (un tipo de pantalla en 16 tonos de grises y sin retroiluminación) de 6 pulgadas, 4 Gb internos de memoria, bahía SD para poder ampliar si es preciso, micro a 523 Mhz, y una buena autonomía en un peso reducido (180 g). Nada de pantallas táctiles, que le restan calidad a la imagen por disminuir el contraste. Nada de wifi o bluetooth. Solo lo justo y necesario para guardar libros dentro, y leer.

[Bueno, también lleva sudokus y reproductor de mp3 con clavija de 2.5 mm, pero no sé hacer sudokus y para reproductor ya tengo mi magnífico Creative Zen X-Fi2 (que emite un sonido simplemente espectacular)].

Para quienes no sepan de qué va el tema... En internet hay muchísimas fuentes de información (revistas electrónicas, libros digitales, periódicos...) disfrutables gratis y sin necesidad de imprimir, pero leer en el ordenador puede resultar a veces manifiéstamente incómodo. Estos pequeños dispositivos simulan un libro de bolsillo (y la calidad de imagen es bastante equiparable, de letra de imprenta sobre un papel no excesivamente blanqueado) y nos evitan dolores de cabeza a los hipermétropes del planeta.

Estuve mirando en tiendas físicas otros ebook no clónicos, léase más caros, pero la diferencia de precio no me convenció. También fui a ver en persona el ebook de marca Carrefour en color blanco que venía anunciado en el catálogo por poquitos euros menos, pero la mera ausencia de especificaciones técnicas ya no sólo en el folleto sino también en el embalaje del aparato (fui incapaz de comprobar qué escala de grises utilizaba siquiera) me echó para atrás... como para pedirles actualizaciones de firmware...

Los buenos de Luarna me lo enseñaron funcionando, en persona, en su oficina de distribución, y me demostraron ser gente competente y conocedora del producto. Quizá fue eso lo que más me gustó y lo que me terminó de convencer.

Hay modelos sencillos y más económicos, como el de Leqtor, que aunque cuenta con menor dotación de memoria y procesador, y solo 8 tonos de gris, puede hacer funciones similares.

Ventajas del Cervantes: ligereza, ahorro de espacio y ahorro monetario (es fácil amortizar la inversión de 179 euros por la cantidad de libros, clásicos y no tan clásicos, que vamos a poder disfrutar sin pagar o pagando menos - véase ESTO y ESTO -, y sin que nos pesen en el bolso...). Desventajas: se pierden las ilustraciones en color -puesto que aún es caro el invento de la e-ink polícroma-, el amado tacto del papel y el olor a cola; y hay que tener cuidado de no sentarse encima para no romperle la pantalla (consabidamente frágil).

Yo voy a darle una opción al inventillo. No sé si se convertirá o no en mi principal aliado cuando me toque estudiar para las próximas oposiciones, pero por falta de ganas que no sea...

Esta noche, "Filomeno, a mi pesar".

Feliz puente, amigos.

23 agosto 2010

Euros, euros, euros...


Parados en cada casa.
Familias con todos sus miembros desempleados.
Pensiones congeladas.
Sueldos de empleados públicos a la baja.
Sueldos del resto de la población también a la baja.
Subsidios de larga duración restringiéndose.
Ah, y las hipotecas van a empezar a volver a subir.

Y mientras tanto, el ciudadano de a pie resistiéndose a colaborar.

Hoy he tenido un amago de discusión con un caballero que venía a recoger recetas crónicas para él y para su mujer, pensionistas ambos, que se iban de vacaciones al pueblo por dos meses.

Entre los fármacos que me solicitaban (... no eran los únicos...), figuraban los siguientes:
- Plavix 75 mg, 2 cajas
- Cozaar Plus, 2 cajas
- Lerzam 10 mg, 2 cajas
- Prevencor 40 mg, 2 cajas para el hombre y 2 para la mujer
- Fortzaar 100, 2 cajas

Quise hacerle recetas EFG, y el hombre se negó en redondo porque "ya estaban acostumbrados a estos".

Aprovechando la circunstancia de que no había nadie en la sala de espera, le expliqué que nos habían pedido desde arriba que intentásemos disminuir el gasto farmacéutico, y que pagar esos fármacos era como comprar el pan en El Corte Inglés en lugar de comprarlo en el Mercadona... el mismo pan y un precio mayor.

Me miraba incrédulo.

Pero escuchó mientras le daba los precios de cada fármaco.

- Dos cajas de Plavix: 2 x 57.68 € = 115.36 €
- Dos cajas de Cozaar Plus: 2 x 23.78 € = 47.56 €
- Dos cajas de Lerzam 10: 2 x 15.72 € = 31.44 €
- Cuatro cajas de Prevencor 40: 4 x 53.97 € = 215,88 €
- Dos cajas de Fortzaar 100: 2 x 29.07 € = 58.14 €

Total, solo con esos fármacos (entre otras especialidades para el dolor, betabloqueantes, etc): 468,38 €.

A continuación le calculé el coste en EFG.

- Clopidogrel 75 mg 2 cajas: 54.6 €
- Losartán 50 + HCTZ 12.5, 2 cajas: 20.24 €
- Lercanidipino 10 mg, 2 cajas: 15.42 €
- Atorvastatina 40 mg, 4 cajas: 151.12 €
- Losartán 100 mg + HCTZ 25, 2 cajas: 40.08 €

Total: 281.46€
Ahorro en una sola visita (y sin haber anotado el resto de fármacos): 186.92 euros.

Supongo que por cabezonería, insistió en llevarse los fármacos a los que está acostumbrado. Pero se le notaba que estaba incluso un poco avergonzado por haberse puesto tan bravo al exigir las marcas. De hecho al marcharse de la consulta me dijo que la próxima vez le pediría a su doctora que le hiciera los otros.

Estas cositas dan que pensar.

Todo ese ahorro simplemente cambiando de fabricante.
¿Qué pasaría si además me pusiese "dura" y mirase si hay o no necesidad de que la estatina sea atorvastatina, de que el antihipertensivo sea un ARA-II, de utilizar precisamente ese Calcio-antagonista y no otro...?
¿Cuánto podríamos ahorrar los médicos de familia si nos pusiéramos a ello?
¿Cuánto podrían ayudarnos a ahorrar si las campañas informativas se hiciesen de manera seria y eficaz?

... O lo que ha dicho el caballero al marcharse...

Y si tanto se ahorra, ¿por qué no los quitan de la financiación?
Dicho queda, ¡¡con mucha razón, caballero!!

09 agosto 2010

Cuidar de uno mismo

Hay algo que nunca me canso de repetir a mis pacientes cuando vienen semidesesperados a pedir ayuda por algo que les parece que escapa de su control.

Cuídese.
Cuídese usted, que nadie le va a cuidar más ni mejor que usted mismo.
Eso que tiene que hacer - dejar de fumar, moverse, comer rico y sano, dormir, descansar, autoapreciarse - nadie lo hará por usted.

Es una cuestión de autoaprecio y de responsabilidad personal. Nadie puede tomarse el tratamiento por usted, nadie puede descansar por usted, nadie puede cuidarse por usted; y si usted no quiere hacerlo, nadie podrá hacer que usted quiera.

Responsabilidad personal.
Uno no fuma porque le induzcan.
Uno no bebe porque esté en mala compañía.
Uno no come de malas maneras porque alguien haga la compra incorrectamente en casa.

Es uno mismo el que tiene que tomar el control.

¿Quién compra el tabaco? E invariablemente contestan: Yo.
¿Quien abre el paquete? Yo.
¿Quien enciende el cigarrillo? Yo.
¿Quién se lo pone en la boca? Yo.

¿Quién le pega el bote gigante de helado de nata y chocolate a la mano izquierda?
¿Quién le pone la cuchara en la mano derecha y le obliga a terminárselo?
Cuando se has tomado tres cucharadas... ¿De verdad sigue necesitando acabar con el bote? ¿Se siente mejor con cada cucharada?
Entonces, si no es así, si cada vez se siente más lleno y peor... ¿por qué se lo come? ¿Quién le obliga?
¿Por qué se castiga así?

Piénselo.
No ha hecho nada para merecer tratarse así. No se castigue.
Respétese. Quiérase. Cuídese.
Nadie lo puede hacer por usted.

28 julio 2010

Cómo hacer más ineficiente a un médico de Primaria

Desde la Consejería de Sanidad en Madrid cada día se superan más a sí mismos.

Estoy doblando. Eso significa que hago dos jornadas al día, en dos centros de salud diferentes. Uno está en el centro de Madrid (allí veo adultos, por las mañanas) y otro en la periferia (allí veo niños, por las tardes).

En el centro de salud de por las tardes aún conservan nuestro "antiguo" método de trabajo. El sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE) se llama "OMI-AP". Ya os he hablado muchas veces de él. Es un programa con muchas cosas incómodas, pero que se habían ido limando poco a poco a medida que los médicos íbamos pidiendo correcciones en su desarrollo.

De ahí que en el centro de salud de las tardes yo ya esté acostumbrada al método y no sufra "atascos" por culpa del software de HCE.

Sin embargo, por las mañanas, en el centro de salud del centro de Madrid, me encuentro con que ya les han hecho el cambio al nuevo sistema de HCE de la Comunidad. Se llama AP-Madrid, y lo diseñaron, al parecer, para facilitar la centralización de las historias clínicas de toda la Comunidad Autónoma y la libre elección de médico. A mí me queda la duda de si era técnicamente posible adaptar nuestro viejo OMI-AP a dicha centralización o no, pero en fin...

La cuestión es que AP-Madrid no es un programa ejecutable local, sino un interfaz web. A través de dicho interfaz se accede a la base de datos centralizada de agendas de todos los profesionales, y de historias clínicas de todos los pacientes. Si antes sólo podías acceder a las historias de tus pacientes desde tu centro, ahora puedes acceder desde cualquier centro de salud, y en cualquier momento.

Esto a priori podría parecer bueno, pero a los profesionales nos está dando más de un dolor de cabeza, sobre todo porque el servidor de impresiones, la cola de impresión, etc... también están centralizados, y se manejan a través de un pequeño programa en JAVA al que le faltan no uno, sino muchos hervores. Aunque, como diría Michael Ende, esa es otra historia y debe ser contada en otra ocasión.

Yo, que hasta ahora me había considerado una persona paciente y con maña para los ordenadores, he llegado a tirarme de los pelos por culpa de AP-Madrid y de sus colas remotas de impresión, su infame gestión de las dosificaciones y de las recetas crónicas.

El principal problema es el gestor de prescripciones AP-Madrid.
A ver. ¿POR QUÉ CARAJO NUNCA LES PREGUNTAN A LOS PROFESIONALES CÓMO TRABAJAN?
Han hecho un gestor de prescripciones diez veces más incómodo que el de OMI-AP, y no solo no resuelve sus antiguas pegas, sino que añade muchas otras.

1º) ¿Quién no se desespera ante los mensajes de error del gestor de prescripciones de AP-Madrid? ¿Os suena...?
- "Se han acabado las recetas del periodo de autorización. No es posible emitir más recetas"
- "La prescripción está asociada a un episodio ya cerrado. Por favor, asigne la prescripción a otro episodio que esté abierto, y vuelva a intentarlo" (¿¿¿???)
- "La prescripción está cerrada. No es posible imprimir más recetas"
- "La duración asignada al tratamiento es mayor de la permitida" (¿¿¿???)
- "La fecha de recogida es distinta a la actual"
- "La fecha de fin de autorización no puede ser superior a la de próxima revisión"

ARRRRRRRRRRGGGGGGGHHHH

2º) ¿Para qué pensar en el tiempo que se emplea con cada receta? ¿Por qué esa maldita pantalla antes de imprimir cada receta en la que nos dice de qué color debe ser el papelito, y en la que además hay que pulsar ACEPTAR? ¿Por qué si me obligan a entrar en cada prescripción para poder imprimirla, automáticamente se me devuelve al listado al darle a imprimir, y tengo que volver a entrar en la prescripción si quiero dos copias? ¿Por qué nos piden 3 o 4 fechas diferentes para una receta de crónicos? ¿Períodos, intervalos... en las recetas de demanda? ¿Por qué lo hacen todo tan complicado?

Estimados señores de ingeniería de software:
Lo único que necesitamos los médicos en las recetas del día a día es:
- Una casilla donde meter lo que prescribimos
- Una casilla en la que poner la posología
- Una casilla en la que poner cuántas recetas queremos

La fecha de emisión ya puede el ordenador ponerla él solito. Si yo quiero que una receta sea "crónica" me bastaría con una casilla a marcar con un click, y a mí personalmente me gustaría que esa receta se quedase siempre abierta (si es crónica... ¿por qué va a tener que cerrarse ella solita, ni siquiera si se cierra por accidente el episodio al que va asociada?).

Yo propondría lo siguiente:
- Copien ustedes más o menos la pantalla de lista de prescripciones de OMI-AP.
- Ponganle un reborde o un fondo de color verde o rojo, cambiante para cada paciente; con eso BASTA para saber de qué color son las recetas a usar. No hace falta una pantalla intrusa y un click para cada receta impresa.
- Añadan una casillita a marcar cuando la receta queramos que sea crónica, justo al lado del nombre del fármaco.
- Añadan otra casillita que se pueda rellenar con un número, también junto al nombre del fármaco. En esta casillita por defecto aparecerá un 0 si la receta es no-crónica, y un 1 si es crónica.
- Pongan un solo botón de imprimir al final del listado.

De manera que se pueda hacer lo siguiente:
- El paciente dice: hola, vengo a por mis recetas crónicas. Y el médico le contesta: ¿cuáles necesita?
- El paciente dice que quiere 2 cajas de esta y 1 caja de la otra, porque se le han acabado.
- El médico apunta un 2 en la primera y deja el 1 que hay en la segunda. Le da al botón de imprimir y salen todas ellas seguiditas en la impresora, con su fecha del día actual.
- Si se necesita imprimir alguna de las recetas no crónicas, se entra a la receta y se modifica la posología según se precise. Pero, ¿por qué obligarnos a entrar en cada fármaco crónico para poder imprimirlo, y a pasar por todo ese periplo?

Obviamente, todo esto dando por hecho que jamás nos dejarán usar el sistema de receta multiprescripción, o que la receta electrónica seguirá siendo una utopía en Madrid...

07 junio 2010

Las tonterías de la operación bikini

Se acerca peligrosamente el verano, y quien no hizo sus propósitos de año nuevo con tiempo, ahora pretende correr para llegar al "objetivo bikini" de turno.

El otro día una paciente me preguntó si era bueno el "Bimanan Pro". Yo, sinceramente, no tenía mucha idea, y cito literalmente el nombre comercial porque la mujer me preguntó por ello y me tocó localizarlo en internet e informarme.

Llevo mucho tiempo luchando en consulta contra los regímenes desordenados a los que se someten muchos pacientes por voluntad propia. No dejo de informarme para estar al día y que me pillen desprevenida, pero reconozco que en esta ocasión lo consiguieron.

Resulta que esta marca tan conocida ahora ha sacado una línea de productos sustitutivos de tipo hiperproteico. La verdad es que me extrañaba que aún no lo hubieran hecho. Entré a su web para comprobar cómo, y me encontré con la siguiente sorpresa: los productos que pretenden sustituir son tan hipercalóricos que asusta. El sustitutivo de la crema de verduras tiene nada menos que 322 kcal por 100 g, o sea 103 kcal por sobre. Un sobre de crema de verduras se prepara con 200 ml de agua, o sea que equivale a un vaso pequeño de crema (no a un gran tazón necesariamente).

No obstante para poder comparar racionalmente miré otras marcas de supermercado, y mencionaré Ligeresa por ser la que más a mano me queda (tengo un brik en mi propia cocina). La crema de verduras de la huerta tiene 22 kcal por cada 100 ml, o sea 44 por 200 ml, o 110 kcal si te entra el hambre y te comes el brik de 500 ml entero.

Obviamente, en Bimanan tratan de crear un alto poder saciante, y por ello añaden inulina y fibra a mansalva a sus productos. Pero digo yo, ¿acaso las verduras de esa crema, en su estado natural, no serían igualmente saciantes?

En cuanto a otros sustitutivos de comidas... proponen sustituir una comida por un batido en polvo, que se prepara con 200 ml de agua fría. Ese batido tiene 207 kcal. Generalmente la mente no se suele conformar con beber un batido para la comida o la cena. Pero contando con un paciente altamente disciplinado... ¿no será más satisfactorio tomar algo diferente? Para esa misma cantidad de calorías: ¿no es más natural y más sano tomar 100 g de pechuga de pollo, una ensalada y, si se quiere, incluso dos yogures?

Y lo que es también importante, ¿no es más económico? Un ciclo de tratamiento con estos sustitutivos hiperproteicos cuesta una media de 48 euros por semana, más las comidas "reales" que les acompañen. Sale francamente caro.

Sin ánimo de ofender, sin ánimo de meterme con la empresa... a mi paciente le voy a decir que mejor se lo piense. A lo mejor con ese programa hiperproteico hasta acabaría tomando más calorías que las que tomaría si se quitase ella solita el pan, el arroz y la pasta de la dieta. Y no sé si sus riñones lo sufrirían más, pero seguro que el bolsillo le pesaría menos...

31 mayo 2010

¿Se va a quedar usted aquí?

Observo un curioso fenómeno entre los pacientes desde que ando haciendo sustituciones puntuales en los distintos centros de salud de Madrid.

Todos me preguntan lo mismo: "¿se va a quedar usted aquí?".

A veces me gustaría pensar que lo dicen porque les gusta cómo les trato o cómo trabajo, pero me da en la nariz que aquí el problema es la discontinuidad asistencial.

La Medicina de Familia es, por naturaleza, una especialidad de seguimiento longitudinal. A los pacientes les gusta, y les resulta bueno y útil, tener un mismo médico siempre. Tener su "médico de cabecera". Que su médico les conozca, y que para una consulta simple no tengan que contarle al sustituto de turno toda su historia médica personal. Que su tratamiento esté ordenado y prescrito de forma racional. Que su algoritmo de opciones terapéuticas sea visto por alguien desde fuera, y seguido siempre por la misma persona. Por otro lado, a los médicos de familia nos gusta, y nos resulta necesario, tener un grupo de pacientes a los que seguir a lo largo del tiempo. Porque estamos preparados para eso, para hacer seguimiento de trastornos crónicos, vigilar tendencias, y manejar terapias de larga duración. Que no sólo somos especialistas de lo frecuente, sino también de lo crónico.

Me doy cuenta de que existen muchos cupos en los que al médico titular le pasa lo que al Guadiana: a ratos está, y a ratos no. Por diversas razones: personales, familiares, laborales, formativas, de salud... El caso es que los pacientes de estos médicos tienden a realizarme la preguntita arriba indicada, y en todos brilla abiertamente el deseo de que alguna vez se les diga que sí. Son pacientes que aún tienen la esperanza de venir tres veces seguidas y encontrarse las tres con la misma cara tras la mesa.

Siento decepcionarles. "No, qué va, si a mi sólo me han hecho un contrato por un día, seguro que mañana ya está aquí su médico".

Muchos de ellos se marchan de la consulta con una cara bastante triste.
¡Qué majos!, y cómo se merecerían un sí...

13 mayo 2010

Tiempo de finales

Hoy se podría decir que al fin he terminado mi residencia.

Esto no es estrictamente cierto, dado que técnicamente mi contrato no ha finalizado y aún no me han evaluado y otorgado el título de especialista, pero acabo de volver de mi última guardia rural, y estoy de vacaciones. De modo que en la práctica, esto está más que consumado. Soy LIBRE.

Ahora que llego al final del recorrido (siempre que no me encuentre con un suspenso en la evaluación), me veo capacitada para hacer algunas reflexiones.

Creo poder decir que la residencia es un mal necesario o un bien necesario, según se vea.

Yo no soy a día de hoy el mismo médico que era cuando empecé a trabajar hace más de cuatro años en la residencia de ancianos.

He adquirido experiencia, manejo práctico e independencia. Ahora creo que sí tengo ese famoso 90% de acierto en la orientación diagnóstica inicial por la historia clínica. Ahora, cuando me hablan de una pastilla con forma de corazón, o de una pastilla gorda para el azúcar, sé entender a qué se refiere el paciente. Sé, de este modo, contestar a preguntas que otrora no habría sabido. Porque he adquirido elementos de juicio para comprender la anamnesis mejor de lo que la podía comprender antes.

He adquirido conocimientos teóricos, por supuesto, pero sobre todo he integrado otros miles de fragmentos de conocimiento que tenía desperdigados en la cabeza tras salir de la facultad. Se diría que lo he consolidado todo. De ello lo más llamativo es que ahora soy terapeuta. Uno sale de la facultad sabiendo de patología y algo de farmacología, pero desconociendo pautas, dosificaciones o manejo pragmático de los tratamientos. Era el agujero teórico más grande, que ha quedado tapado.

Además, la residencia me ha dado nuevos mecanismos para "buscarme la vida" y para ampliar la búsqueda, nuevas fuentes de conocimiento, nuevas formas de adquisición del mismo.

He aprendido técnicas prácticas, aunque no siempre podemos ponerlas a funcionar. El hecho de que ahora mismo yo pueda utilizar con relativa soltura un ecógrafo para explorar patología abdominal o ginecológica, me facilita los diagnósticos. O mejor dicho, me los facilitaría si todos los centros dispusieran de un ecógrafo. Haber aprendido a hacer punciones o infiltraciones articulares también podría dar bastante juego, si en las consultas tuviésemos tiempo para ello. La pequeña cirugía (y el manejo del bisturí eléctrico) también es algo que no se suele fijar en la facultad, y que en la residencia he tenido ocasión de "hacer mío". He atendido partos, y esa habilidad ya me ha sacado de un apurillo en una guardia nocturna de un hospital sin sección de obstetricia.

He sacado adelante mi primer proyecto (simple) de investigación, y he quedado satisfecha con el resultado.

Tiene la residencia, en fin, un valor formativo innegable. Es por ello un bien necesario.

Sin embargo, también es un mal necesario. Porque desgraciadamente toda esta formación no se adquiere en la facultad, ni en un horario de trabajo normal. Los cuerpos y las mentes sufren un enorme desgaste durante la residencia por culpa del dichoso sistema de guardias. En un periodo de tiempo tan importante, en que el residente tendría que estar al 100% para absorber todo lo que se le ofrece, nos encontramos con una media de 6 guardias al mes, lo que supone además 6 días perdidos de recuperación física (...esa necesidad humana de dormir, estando saliente...). Los meses pueden pasar como el rayo o convertirse en auténticas torturas inacabables dependiendo de lo buenas o malas que sean esas guardias, y el conocimiento que uno es incapaz de asimilar depende directamente del agotamiento que las guardias provocan. Las guardias también disminuyen el rendimiento para el estudio teórico y para el desarrollo de nuestras tareas de investigación, y limitan nuestra capacidad de trabajar de forma continuada (esto es mucho más acusado cuando una está rotando en el Centro de Salud).

¿Las guardias son necesarias? Desgraciadamente es parte de la formación, y se adquieren muchos conocimientos (y mucha capacidad de asumir responsabilidades) durante las mismas. Pero sigo pensando que es una tortura su duración (17-24 horas) y que podría perfectamente aprenderse lo mismo en guardias de sólo 12 horas. Aparte, claro está, de que yo abogaría por el abandono de las guardias de puerta de hospital tras el segundo año de residencia. Los residentes de Familia deberíamos poder cumplir lo que el programa indica... que nuestras guardias sean mayoritariamente en Atención Primaria.

De forma efectiva, en estos 4 años yo calculo que habré envejecido 7. Durante la residencia me han salido mis primeras canas y alguna que otra varicilla, y se me han marcado alarmantemente las bolsas de los ojos.

No es de extrañar, pues, que estuviera deseando acabar la residencia. Porque contrasta el hecho de vivir un magnífico periodo formativo con el sentimiento de agotamiento crónico. ¡Ay, si la residencia fuese más racional, y sólo hiciéramos 2-3 guardias de 12 horas al mes, cuánto cambiaría el panorama! ¡Cuánto más se aprovecharía el tiempo, cuánto más se podría estudiar, cuánto más se podría investigar, cuánto más se rendiría!

Puede que un médico que no pase por la residencia también adquiera estos conocimientos, pero sinceramente supongo que se debe tardar más en hacerlo. Este ha sido para mi un periodo intensivo de "ampliación cerebral", que creo que ha merecido la pena. Pero ahora toca pasar al trabajo extensivo. Relajar un poco el ritmo.

Vacaciones. Y luego reincorporarme al trabajo en las ofertas que ya me han hecho.
Trabajar sin hacer guardias salvo que me apetezca hacerlo.
Recuperar el resto de los aspectos de mi vida personal.
En resumidas cuentas, ahora toca disfrutar de lo conseguido. Ya habrá tiempo de estresarse cuando toque presentarse a las oposiciones.

¿Qué decir? Estoy feliz.

Un abrazo a todos.

27 febrero 2010

Asombro estupefacto

Que cada día doy más importancia a la educación, no es ningún secreto. Que cada día me siento más asqueada al comprobar con mis propios ojos que no se le da nada de importancia a la misma en las casa, tampoco.
El otro día en consulta me trajo una madre a su hija de 14 años, porque tenía un catarro con tos algo fea. La pequeña era una recién llegada a la consulta de adultos. Y para que estuviéramos informados, la madre aportaba el último informe del alergólogo, en el que le había retirado el beta-2-agonista de vida larga + corticoide inhalado, y le había dejado sólo el beta-2 de vida corta a demanda.
Antes de auscultar a la cría (quien, por otra parte, me parecía algo hipodesarrollada si la comparábamos con las niñas de 14 años actuales... una niña leve, lánguida, delgada, bajita, hecha para ser empujada por el viento y desmontarse) leí el informe del alergólogo, al mismo tiempo que mi tutora, mirando las dos el folio con sensación de no terminar de creerlo del todo...

"... FEF 25-75%: 60% del teórico... mejoría post BD, 33%..."

Mi tutora es prudente y se calló. Yo soy joven y atrevida y no pude callarme.
Miré a la niña:
- Tú no fumas, ¿verdad?
La niña se encastró en la silla y dobló un poco la barbilla hacia abajo:
- Bueno, sí
- ¿Y hace mucho que fumas?
- Pues un año o así
En mi cabeza de pronto se dibujó la imagen de una madre con mirada indignada hacia su hija... ¡Qué chasco cuando comprobé que esa imagen no se materializaba!
- Pues tienes que dejar de fumar, porque mira lo que nos dice aquí el alergólogo... tus bronquios, con un sólo año de tabaco, ya han perdido un 33% de su función normal... a este paso no llegas a la universidad...
La niña siguió hundiendo la barbilla. Sorprendentemente, la madre seguía sin decir ni mu.
- ¿Y usted qué piensa de esto? ¿El alergólogo no le preguntó si fumaba a la vista del resultado de la espirometría?
- No - contestó la madre - no preguntó nada.
- ¿En casa fuma alguien más?
- Si, yo.
- Pues debería hacer que su hija deje de fumar inmediatamente.
La madre miró a la hija: "Has oído, no?". La hija la miró con cara de pocos amigos.
Y a continuación le dije a la madre: "Y usted también debería plantearse dejarlo, es un muy mal hábito para ambas". Con la consiguiente carcajada maligna de la hija.
¿Cuál fue la respuesta?
- ¡¡Vaya con la suplente!! ¡¡Total que la doctora no ha conseguido que yo deje de fumar en todos estos años y ahora nos va a mandar dejar de fumar de una sola vez a las dos!!
Y me dejaron auscultar a la niña y pautarle un aumento de dosis de beta-2. Pero sospecho que la madre, muy dignamente y por cabezonería, ni siquiera va a regañar a la hija por haberse enterado de que fuma...

22 enero 2010

Otra que nos quitan

Y otra más. Nos quitan otra herramienta. Retiran de la comercialización la Sibutramina.

Ya han conseguido lo que se proponían: dejarnos como única herramienta disponible ese fármaco que conocemos por la publicidad directa al consumidor en TV, el primer fármaco que se autorizó para venta sin receta en España. Quizá conviniera entrar a discutir cómo se ha permitido que dicha versión del fármaco se comercialice, a dosis infraterapéuticas y con un precio significativamente mayor al del fármaco de venta con receta. Pero es que para mí está claro el por qué: es un negocio, las cajas vuelan de las farmacias, y alguien debe estar sacando bastante beneficio de ello. A nadie parece importarle los incómodos efectos secundarios de dicho fármaco, o el riesgo según ficha técnica de aumento de los casos de cáncer de mama entre quienes los toman. La cosa era vender.

Mientras tanto, la Sibutramina, un antidepresivo que resulta clínicamente muy bien tolerado y que sólo requería utilizarse en pacientes sin riesgo cardiovascular significativo (ej. no se debía utilizar en hipertensos), va a ser retirada del mercado porque el laboratorio se arriesgó a hacer un ensayo clínico absurdo en el que metió a pacientes normalmente excluídos de ficha técnica (pacientes con alto riesgo CV), con el resultado que os imagináis. De ahí que ahora les den el varapalo. Pero de paso arrollan a inocentes por pecadores, y nos obligan a los médicos a retirar el tratamiento a todos nuestros pacientes en un plazo de 8 días (esperemos que esto no provoque un síndrome de retirada en todos ellos).

Nos quedamos sin una herramienta más, tras la desaparición del Rimonabant. Por mi parte, que no esperen que desvíe mi atención hacia el Orlistat, porque me lo conozco y provoca bastantes más abandonos que éxitos en consulta, aparte de llevar a un modelo de comportamiento erróneo en muchos pacientes ("hoy me paso, así que me tomo la pastillita y ya está").

Tendremos que seguir esperando a las nuevas combinaciones de fármacos que nos tienen prometidas... Supongo que tras este cambio inesperado, la cosa se acelerará...

- Bupropión + Naltrexona. En los últimos ensayos clínicos parece que la combinación de ambos obtiene efectos modestos, con reducciones a 24 semanas de un 5-6% de peso corporal respecto a placebo. Curiosamente esta diferencia es a costa de tejido adiposo abdominal, lo cual parece un buen augurio.
- Bupropión 360 mg + Zonisamida. Diferencias a 24 semanas de entre un 7 y un 8% de pérdida de peso corporal respecto a placebo, según dosificación de Zonisamida.
- Fentermina + Topiramato. En España la fentermina no tiene autorización, pero cabe la posibilidad de que se retome si los ensayos clínicos determinan que puede tener utilidad. Las diferencias respecto a placebo oscilan entre el 7 y el 9% de pérdida de peso corporal a 1 año, incluyendo a pacientes con riesgo cardiovascular, en el ensayo Conquer. Veremos si nos sorprenden.
- Pramlintida + Metreleptina. Directamente a la diana terapéutica más perseguida en los últimos años. Consigue pérdidas de en torno a un 13% de peso corporal a 20 semanas. Con una dosificación algo más incómoda (cada 12 horas), pero parece muy prometedora.

Entretanto, a ver qué hago con mis pacientes (sí, aquellos que no eran hipertensos, ni tenían factores de riesgo mayores, a los que comencé tratamiento con Sibutramina y que están haciendo un trabajo fantástico en los últimos meses perdiendo peso y ganando en salud, también salud cardiovascular). No puedo dejarlos ahora en la estacada ni provocarles un síndrome de retirada brusco. Igual me los llevo al campo del Bupropión mientras se deciden a autorizar alguna de estas combinaciones. O igual tiro de un clásico entre los clásicos, la Fluoxetina. Que alguien me explique por qué se toman estas decisiones tan paternalistas sin consultarnos a los clínicos... porque a veces, no me las explico...

14 enero 2010

¿En qué nos están convirtiendo?

De diversas publicaciones en Cell Metab, Science, Diabetes y Diabetology, se deducen nuevos mecanismos para la perpetuación de la obesidad que resultan terribles.

Si las hipótesis son ciertas, la ya conocida resistencia a la leptina (que implica ausencia de sensación de saciedad e interfiere con el funcionamiento metabólico del músculo) en personas con obesidad parece estar directamente provocada POR LA PROPIA COMIDA. La ingesta de comidas "sustanciosas" (altas en grasas y/o con gran densidad calórica) con las que nos homenajeamos a diario en occidente, provocan un aumento de secreción en el hipotálamo de distintos neuropéptidos (NPY, orexina-A, dinorfinas, AGRP, galanina...) responsables del bloqueo de la acción de la leptina y por tanto del incremento desmedido de apetito por dicho tipo de comida. De modo que al final se cierra el círculo, y los "malos hábitos" desembocan en una "fisiología indeseable". Para colmo esta situacion de aumento de peso en círculo vicioso, termina llevando secundariamente a una resistencia a la insulina...

¿En qué nos están convirtiendo? En un primer mundo caracterizado por el consumo masivo de comidas sumamente elaboradas, con alto contenido energético, estamos entrando en una espiral de obesidad de la que no somos del todo conscientes.

  • Indices de obesidad infantil desmesurados.
  • Educacion en hábitos para los niños muy deficiente... Empezando por las propias familias, y continuando por los medios de comunicación y el sistema educativo nacional.
  • Agresivas campañas de publicidad que no son controladas por ninguna autoridad sanitaria.
  • Acceso facilitado a comidas que son directamente responsables de la epidemia (más baratas y más disponibles que otras comidas de menor densidad energética y mejores aportes nutricionales cualitativos). En tiempos de crisis económica, estos problemas además se reagudizan, y acaban afectando en mayor medida a aquellas personas con menor nivel adquisitivo. Como es habitual.
  • Adultos atrapados en hábitos alimentarios que se ven incapaces de romper (¡a pesar de la educación básica generalizada, que debería permitir tener cierto manejo de estos temas!).
  • Gasto energético totalmente desequilibrado con respecto a la ingesta calórica diaria.

Para muestra un botón: si alguien tiene que doblar jornada de trabajo y no le da tiempo a comer mas que en los 10 minutos que pasa en el autobús, lo más rápido y barato es conseguir una hamburguesa por 1 euro en una conocida cadena de comida rápida. Que además suele acompañarse de un refresco carbonatado, y no siempre exento de calorías vacías.

En mis primeros viajes al Reino Unido me sorprendió de forma muy desagradable comprobar que los niños no bebían agua. Bebían "squash", una porquería en polvo preparada en casa por las propias madres, no carbonatada, pero sí excesivamente saborizada y horriblemente coloreada, que disimulaba el agua haciendola parecer zumo de fruta. Algo más denso aún que el tradicional "Tang" vendido en España.

Ahora podemos encontrar artículos que cuentan cómo los niños no saben relacionar sus sensaciones de hambre o sed con el tener que comer o beber. Las ingestas muchas veces se producen a destiempo y se podría entender que a veces confunden el hambre con la sed. Además, dichas bebidas tampoco consiguen apaciguar el hambre o provocar una saciedad efectiva, por lo que aumentan de forma directa e indirecta la ingesta calórica vacía. Y así empiezan a meterse en el círculo vicioso. Más ingestas calóricas densas, más neuropéptidos, más resistencia a la leptina, menos sentido de saciedad, más "craving" por los alimentos hipercalóricos...

A los de mi generación nos criaron con la idea de que no hay que dejarse comida en el plato, porque hay muchos niños que se mueren de hambre en el mundo y estaría feo tirar comida. Nos metieron en la cabezota la culpa y el miedo al hambre para que nos tomáramos las raciones enteras. Y aunque nosotros tuvimos la suerte de tomar casi siempre comidas más caseras, en los últimos tiempos nuestra alimentación está cambiando para mal, y seguimos con esa misma sensación de tener que comernos lo que nos ponen.

Y ahora lo veo a diario en la consulta.

A ojo podría calcular entre un 30 y un 40% de sobrepeso y obesidad entre mis pacientes.

¿Qué hacemos con ellos? Muchas veces, nada. Salvo que lo pidan expresamente. Lo que además es poco habitual porque tienen muy bien asumido su fracaso por adelantado (indefensión aprendida).

¿En qué les convertiremos de aquí a unos años? En embarazadas de riesgo, artrópatas, carne de prótesis de rodilla, diabéticos, hipertensos forzosos, a la larga nefrópatas, cardiópatas, afectados por ictus, con tendencia a tumores, a veces con síndromes de hipoventilación asociados, o con cor pulmonale o insuficiencia cardíaca de la mano. Y padres probablemente de hijos que perpetuarán dicha situación en las décadas.

Pienso que ya va siendo hora de ser más intervencionistas en este campo.

Por un "consejo corto" en consulta ya.

Aprovechemos los "propósitos de año nuevo" para engancharles.

Y si las autoridades se moviesen y nos echasen una mano en la tarea... tampoco estaría de más...

Seguiré contándoos.