19 febrero 2009

¿Y por qué ese y no otro?

Está coincidiendo este tiempo de desconexión involuntaria (otrora por temas personales, ahora por problemas técnicos-administrativos) con mi rotación de 3 meses por el servicio de Salud Mental. Y para ser sincera, os diré que me estoy aburriendo bastante. 3 meses son mucho tiempo para una rotación monotemática, ya os daréis cuenta quienes tengáis que pasar por ella próximamente. Básicamente nuestra misión consiste en estar como acompañantes en consulta de un psiquiatra, con la salvedad, formulada el primer día que allí llegas, de que sólo deberíamos ver pacientes nuevos, y no revisiones.

O al menos esa es la teoría, porque, gracias al cielo, generalmente la mayoría de los psiquiatras te dejan ver las revisiones intercaladas que llegan a la consulta entre los pacientes nuevos. Si no, pasaríamos horas muertas mirando al techo. Cada día intentas irte a la consulta del que más nuevos tiene, si es que no hay ese día ninguno que sólo vea nuevos.



En teoría deberíamos salir de allí sabiendo qué derivar y qué no, conocer los recursos disponibles, cómo tratar los casos leves de las patologías más prevalentes, y al menos aproximar un diagnóstico en las más raras o graves.



No obstante cuando llevas un par de semanas rotando, te das cuenta de que casi todo es sota, caballo y rey. Y empiezas a plantear preguntas que, según el psiquiatra con quien estés ese día, resultan más o menos incómodas.



La mía, por ser puñetera, es: ¿y por qué ese y no otro?. Se la planteaba a cada uno de los distintos psiquiatras con los que rotaba. ¿Por qué ese antidepresivo y no otro? ¿Por qué tuerces el gesto cuando lees que el paciente viene tratado, desde Atención Primaria, con paroxetina o fluoxetina? ¿Por qué escitalopram? ¿Por qué sertralina? ¿Por qué bupropión? ¿En qué os basáis para elegir?



Puedo asumir que me respondan que todos son más o menos iguales (¿?). Puedo comprender que haya en psiquiatría cosas intangibles para el lego en la materia. Matices en la historia clínica que te hagan percibir, desde la experiencia, que el proceso es moderado-grave y no leve, y que ese paciente probablemente no va a responder a un ISRS “normal”. Datos como la respuesta previa a ese mismo antidepresivo, o la buena respuesta de un familiar de primer grado a dicho compuesto...



Pero hasta hoy nadie me había sorprendido tan gratamente como el Dr. Gorriti, que a mi pregunta ha contestado sacando un pendrive – sin publicidad – del bolsillo, e imprimiéndome un metaanálisis reciente, y bien llevado a cabo, que compara eficacia y tolerabilidad de los diferentes antidepresivos disponibles en el mercado.



Lo podéis encontrar en The Lancet, publicado online el 29 de enero de 2009. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.



Las conclusiones, a grandes rasgos, son las siguientes:

  • En el tratamiento del episodio agudo de depresión mayor (unipolar) en adultos, los antidepresivos significativamente más eficaces fueron la mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina.

  • La reboxetina queda por debajo de todos los demás en eficacia.

  • Los antidepresivos con mejor perfil de aceptabilidad fueron el escitalopram y la sertralina. En la categoría de peor tolerados quedan la duloxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la reboxetina y la venlafaxina.

  • Dado el mejor perfil coste/eficacia/aceptabilidad de la sertralina si la comparamos con escitalopram, ésta podría ser la mejor elección para el comienzo del tratamiento en episodios depresivos mayores (moderados a graves) en adultos.

  • De hecho, los autores proponen que la sertralina se convierta en el nuevo patrón oro para comparaciones en ensayos en fase III y otros estudios de comparación de efectividad (pragmáticos) con el objetivo de poder aumentar la aplicabilidad de los resultados al mundo real.

Es de agradecer que de vez en cuando alguien te ponga una pincelada de orden científico en la cabeza, sobre todo durante rotaciones tan especiales como la de Salud Mental. Al menos hoy me he vuelto contenta a casa.