29 enero 2008

Carta de las sociedades de Medicina de Familia madrileñas en respuesta a la propuesta del MSC

Las sociedades científicas de Medicina de Familia de la Comunidad de Madrid (SOMAMFYC, SEMERGEN-AP Madrid y SEMG Madrid) tras el conocimiento a través de los medios de difusión de la propuesta del Ministerio de Sanidad de que los R4 de Medicina de Familia compatibilicen (de junio de 2008 a mayo de 2009) su último año de formación posgraduada con el ejercicio, autónomo e independiente, de la especialidad en centros del Sistema Nacional de Salud (SNS), MANIFIESTAN ante las autoridades sanitarias de la Comunidad de Madrid, la sociedad en general y los compañeros de profesión que:

  1. El programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria fue aprobado en el año 2005 con un diseño novedoso que incluía aspectos diferentes que motivaban el alargamiento del periodo de formación de 3 a 4 años, aumentando de manera fundamental el tiempo de estancia del Residente en Atención Primaria.

  2. Los residentes que empezaron su formación con este programa se incorporan en su gran mayoría en el primer semestre de 2008 a su centro de salud, tras una rotación inferior al año en Atención Primaria, rotación disminuida por la incorporación al Hospital para realizar guardias medicas en el mismo.

  3. La gran mayoría de los contenidos planteados en el programa de la especialidad específicos de la Atención Primaria se ubican y desarrollan fundamentalmente en el 4º año de la residencia, tiempo de estancia continuada en el Centro de Salud, en contacto directo con el Tutor y con plena adquisición y desarrollo de habilidades fundamentales para la especialidad.

  4. Los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria son profesionales de alta capacidad, en periodo formativo, lo que lleva asociado un respeto hacia ellos y su trabajo que la propuesta ignora, considerándolos mano de obra barata a utilizar cubriendo los huecos generados por el mal trato de la Sanidad Pública a los profesionales, que ocasiona un alto índice de abandono de la profesión o de emigración hacia otros países donde si se reconoce su valía.

  5. Los médicos de Atención Primaria somos solidarios con estos compañeros en formación, nuestro futuro, como para permitir que el trato contemplado en la propuesta (inconcebible para el mismo Ministerio en otras especialidades) se lleve a cabo a cambio de mejorar muy poco la atención a la población y el nivel de bienestar de los profesionales, estando pendientes propuestas como la receta multiprescripción o el cambio en los plazos de la Incapacidad Temporal, que dependientes del mismo Ministerio, aliviarían los problemas actuales de la Atención Primaria en mayor medida.

Por lo expuesto y tras valorar los problemas generados por la ausencia de profesionales de atención primaria en nuestra Comunidad Autónoma, así como el sobreesfuerzo que genera a los mismos para seguir prestando una atención de calidad a los usuarios, PROPONEN:

  1. Que no se aplique en Madrid la propuesta del Ministerio, por considerar que esta supone una agresión y minusvaloración de la formación especializada en Medicina Familiar y Comunitaria sin solucionar los problemas de sobrecarga asistencial que soporta este nivel.

  2. Que no se perjudique de manera ostensible a esta promoción de Residentes, privándoles de una parte esencial de su formación con una salida prematura al mercado laboral.

Por último, y en caso de aplicarse la propuesta, hacemos un llamamiento público a las Unidades docentes de las distintas Áreas sanitarias, a los tutores de la especialidad y a todos los médicos de Atención Primaria de Madrid para utilizar todas las medidas legales y de presión existentes para evitar tamaño desatino.

18 enero 2008

Suerte mañana!


Suerte, suerte y suerte...
Concentración y tranquilidad.
No olvidéis los bolis, el lápiz, la goma, el DNI, el agua y el azúcar.
Os dejo los últimos datos numéricos sobre el examen MIR para que sonriáis pensando en la cantidad de plazas que os esperan.
Mi último consejo: iros a la cama temprano y dormid bien. Os lo habéis ganado.

Incoherencia y columpiamientos

Irónico, ¿verdad?

Me avisan de que el MSC, según Diario Médico, ha hecho pública la siguiente propuesta:

El Ministerio de Sanidad propondrá a las autonomías que los R4 de Medicina de Familia ejerzan de forma autónoma y completa como especialistas en el SNS. La medida, de carácter excepcional, pretende paliar el déficit de personal ante la falta de una promoción de MIR en 2008.

"De forma excepcional, y durante el periodo que va desde junio de 2008 a mayo de 2009, se autoriza a los residentes de cuarto año de formación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria a que compatibilicen la conclusión de su periodo formativo con el desempeño, de forma autónoma y completa, de las funciones de médico de familia en centros y servicios del Sistema Nacional de Salud".

Así reza el texto de la propuesta que el Ministerio de Sanidad presentará a las autonomías en el próximo Pleno de la Comisión de Recursos Humanos del SNS, previsto para finales de mes.

La medida, que será analizada hoy mismo en la Comisión Técnica Delegada de Recursos Humanos -preparatoria del Pleno- pretende que la ausencia de una promoción de residentes de Familia en 2008 (en 2005, el programa formativo pasó de tres a cuatro años) no agrave aún más el déficit de estos especialistas. Precisamente, la falta de médicos de familia que padecen ya varios servicios de salud hace que, probablemente, la propuesta ministerial cuente con el visto bueno de las comunidades autónomas y se apruebe en el próximo Pleno.

El borrador que Sanidad ha redactado da tres argumentos para justificar su propuesta: el "papel crucial" que desempeñan estos especialistas en el SNS; las conclusiones del estudio ministerial de necesidades de especialistas, que situaban a Medicina de Familia como una de las cinco especialidades ya deficitarias (ver información relacionada), y la necesidad de corregir la situación derivada de la falta de una promoción de residentes este año.

Además, el ministerio alega que el propio programa formativo de la especialidad contempla la "adquisición de autonomía progresiva" del MIR, y le reconoce al R4 capacidad para "participar activamente en todas las actividades del centro de salud y hacerse cargo de una consulta sin la presencia del tutor". Aun así, el borrador ministerial especifica que la medida se aplicará siempre que el responsable docente del MIR "no manifieste por escrito su criterio en contra".

La comisión, indignada
Verónica Casado, presidenta de la Comisión Nacional de Medicina de Familia y vicepresidenta del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, ha mostrado su sorpresa porque "hasta ahora nadie se ha dirigido oficialmente ni a la comisión ni al consejo para consultarle un asunto de tanta trascendencia".

En cuanto al fondo de la propuesta, Casado cree que "es un error garrafal recurrir a los MIR para solucionar un problema estructural que exige soluciones a más largo plazo. No se puede hacer pivotar el sistema sobre los residentes, sino planificar y reorganizar adecuadamente los servicios de salud. Es un sinsentido recurrir al residente, al que, por cierto, pagas mucho menos, para cubrir los huecos de la plantilla".

Según Casado, de aplicarse, esta medida no puede ser nunca general, "sino reducida a casos muy concretos, absolutamente voluntaria e incentivada. Una cosa es la asunción progresiva de responsabilidad que consagra el programa docente y otra muy distinta servir de parche a un problema laboral"

Se veía venir desde que el otro día se autorizó en el BOCAM la "compatibilización" de dos trabajos en distintos puestos del sistema sanitario público ("se aprueba que el personal sanitario dependiente de la Consejería de Sanidad [...] pueda compatibilizar un segundo puesto de trabajo de carácter asistencial o ejercer una segunda actividad en el sector público, si así lo exigiera el interés del propio servicio público" "declara de interés público, a efectos de compatibilizar dos puestos de trabajo en el sector público sanitario de la Comunidad de Madrid, la prestación de servicios de carácter asistencial en los centros sanitarios públicos de Atención Primaria, Especializada y SUMMA 112"). Vuelta al pluriempleo.

A nadie le extraña ya este tipo de columpiamiento repentino. El déficit de especialistas es tal que en el Ministerio deben estar desesperados. Y al darse cuenta de lo que todos ya habíamos previsto (va a faltar una "generación" de médicos de familia en el verano de 2008), demostrando la más absoluta incoherencia en la aplicación de criterios de selección de personal, han pasado a considerar que los residentes no sólo pueden, sino que además van a querer, hacer doble trabajo.

Imaginad la incoherencia. No nos dejan trabajar en nada más mientras hacemos la residencia. Nos obligan a firmar la exclusividad, sin pagar complemento de exclusividad a nadie. Nos convencen de que debemos trabajar el doble de horas que cualquier trabajador del mundo moderno por el bien de nuestra formación. Nos niegan un simple talonario de recetas para que no prescribamos sin tutorización. Nos aumentan un año la formación porque parecía insuficiente (debemos salirles rentables). Y ahora, de la noche a la mañana, los futuros R4 se encuentran con el pastel de que les van a hacer "compatibilizar" el final de su residencia con un trabajo como adjuntos hechos y derechos.

Por si no tenían bastante con las guardias, los R4, sobre todo los del próximo año, tendrán que arrimar el hombro para ayudar a los compañeros de los centros de salud, que cada vez se ahogan más con la creciente demanda de atención de los pacientes sin la correspondiente dotación de recursos humanos y no humanos (obsérvese la irónica inscripción de la imagen publicitaria de más arriba).

Habrá a quien le venga bien el doble sueldo. Pero estoy segura de que pocos lo harán voluntariamente, salvo que tengan un exceso de energía física y mental comparable al del muñequito del anuncio de Red Bull...

16 enero 2008

El cuento de la lechera o El tiro por la culata

A ver, futuros Rs pequeños, que estudiáis con ahínco para el MIR que se celebra este sábado...

¿Os habéis enterado del último "cotilleo" farmacológico que os valdrá un par de anulaciones de preguntas en el examen, con toda probabilidad?

Ezetimiba.

Según su ficha técnica, es un fármaco hipolipemiante, inhibidor de la absorción de esteroles, que se indica para el tratamiento de:

- Hipercolesterolemias primarias no controladas con estatinas o en las que no se toleren estatinas
- Hipercolesterolemia familiar homocigótica
- Fitosterolemia

CLARÍSIMAMENTE aparece el letrerito de "No se han terminado todavía los estudios para demostrar la eficacia de Ezetrol en la prevención de complicaciones de la ateroesclerosis." (Léase: no se ha demostrado que clínicamente sirva para evitar muertes, infartos, ACV...).

Pero, de verdad de la buena... ¿Quiénes habéis visto a vuestros tutores de rotaciones recetar Ezetimiba? ¿Cuántos habéis visto que se recete exclusivamente para esas 3 indicaciones arriba indicadas? ¿Habéis oído los discursitos de los representantes de MSD? ¿Creéis que lo que venden es algo parecido a "la mejoría de los pacientes con HFHo sin necesidad de aféresis de LDL"? ... No... Claramente lo que venden es un producto que "puede" ayudar a alcanzar los supuestos valores objetivo en prevención secundaria de eventos cardiovasculares, te lo den por escrito o te lo digan sólo de boquilla. Una utilidad no demostrada y no autorizada. Ni siquiera sirve para disminuir los efectos secundarios de las estatinas, puesto que para que su uso esté autorizado, "Cuando se añade a una estatina, debe continuarse con la administración de la estatina a la dosis de inicio habitual de la misma, o bien continuar con la dosis más alta previamente establecida."

Si conocéis el cuento de la lechera, podréis establecer rápidamente la relación entre lo que imaginaba la lechera y lo que imaginaba MSD cuando consiguió comercializar este fármaco para esas 3 indicaciones específicas: Primero lo publicitaré, luego empezaré a venderlo a 53 euros la caja, luego lo publicitaré más, me creerán porque verán que baja el LDL, les contaré algo que no está de veras demostrado, como me creen y parece lógico lo prescribirán, y venderé y venderé y venderé.

Hasta que de pronto la lechera tropieza y se le cae la leche al suelo, por imaginar demasiado rápido y no prestar atención a lo que hay que prestarla.

Hace unos años comenzó el diseño del ensayo clínico ENHANCE (2005), en el que se intentaba demostrar la eficacia "clínica" de ezetimiba, mediante una variable subrogada (grosor intima+media de carótida, "CA IMT"). Ya resultaba chocante que el propio laboratorio quisiera avanzar a pasos tan cortos. Pasar de medir niveles de LDL a medir grosor de capas arteriales, por métodos de imagen, no parecía que fuese a aportar gran cosa a la práctica clínica. Pero seguro (seguro) daría una buena excusa para aumentar las ventas del fármaco ("¡disminuye la oclusión arterial y el grosor de la placa de ateroma!").

Dicen por ahí que lo que ocurrió fue que en realidad el investigador principal pretendía medir resultados en morbimortalidad cardiovascular, pero que a última hora, y tras haberse recogido todos los datos (¡¡!!), en una reunión en la que el investigador ni siquiera pudo estar presente, la empresa decidió cambiar la variable principal del estudio. ¿Por qué? ... Para aumentar las probabilidades de que el resultado fuera positivo para la empresa. Supongo.

Del mismo modo, el estudio se limitaba a pacientes con hipercolesterolemia familiar heterozigota, para aumentar las probabilidades de encontrar cambios significativos.

... Y sin embargo...

Hace 48 horas se presentaron los resultados del ensayo, con un año de retraso (¡¡!!). Leedlos y opinad.

- No hay diferencia estadísticamente significativa en el CA IMT de ambos grupos (ezetimiba + simvastatina vs. sólo simvastatina). Risiblemente, incluso parece que el grosor es mayor en el grupo de tratamiento combinado.

Pero además intentan lavar la imagen de la empresa con dos o tres frasecillas que resumen resultados cogidos "de paso":

- Sí que se reitera la reducción de LDL respecto al tratamiento con simvastatina sola (pero ya lo sabíamos, y al fin y al cabo no es el objetivo del estudio).
- La combinación de dos fármacos aumenta discretamente la incidencia de efectos secundarios hepáticos y musculares (no estadísticamente significativo).
- No hay mejoría en los eventos cardiovasculares. No sólo no mejoran, sino que hasta parecen empeorar. Y, también risiblemente, la tabla nos la plantan por una vez en números absolutos... dejadme ser mala, dejadme que la pase a porcentajes, usando su táctica habitual; a ver si así la interpretáis más "a golpe de vista"...

Event Ezetimibe plus simvastatin,% Simvastatin alone,%
CV death 0,56% 0,28%
Nonfatal MI 0,84% 0,76%
Nonfatal stroke 0,28% 0,28%
Revascularization 1,68% 1,38%

¿Qué grupo se muere más, según esto? ¿Qué grupo tiene más complicaciones cardiovasculares?. Aquí si que no se molestan en poner el nivel de significación... (Perdonad mi trampilla visual, jeje).

MSD se esfuerza en recalcar que este ensayito "de nada" (n=720) no tiene mucha importancia, porque la variable principal es subrogada, y tal y cual. Las críticas que solemos hacerles nosotros a ellos. Qué cosas. Se les ha caído el jarro de leche y prefieren pensar que, al fin y al cabo, era leche de segunda.

Y con la boca pequeña admiten, tienen que admitir, que tienen otros ensayos en curso (como el IMPROVE-IT, con 10.000 pacientes) cuya variables principales sí que son variables clínicas... pero en los que ya se está viendo que los resultados no son mucho mejores :(

Ohhhhh

Esperaremos los resultados...

Qué pena, ¿verdad?

Pues nada, quien quiera inhibir la absorción de colesterol para prevenir infartitos, que tome yogurcitos especializaditos. Le van a servir para lo mismo, pero seguro que estarán más ricos. O chitosán. O 300 g de lechuga al día. Que al menos le saldrá más económico.

Moraleja 1: sigue existiendo entre los médicos la manía de prescribir fármacos que no han demostrado eficacia clínica, lo que pasa es que a veces nos los venden tanto que nos parece que sí que la han demostrado ("¿cómo no lo van a haber demostrado? ¿pero qué dices?"). OJITO: ESCEPTICISMO CON LO QUE NOS CUENTEN, PRECAUCIÓN CON LO QUE PRESCRIBAMOS.

Moraleja 2 : ¡¡imprimid el estudio y restregádselo al próximo que os publicite ezetimiba!! Salvo que os la publicite para las indicaciones e intenciones que realmente tienen algo demostrado, claro queda. Cierto es que muchos pacientes a los que se les prescribe tras un evento cardiovascular, ya tienen una hipercolesterolemia de base. Pero no siempre es "no controlable con estatinas", y desde luego, la idea tras la publicidad es otra.

PD: aprovechando las circunstancias, MSD ha borrado de la faz de la red la "web-publirreportaje" www.controlatucolesterol.org ...

07 enero 2008

Repasando la toxoplasmosis

No hace mucho surgió la duda entre unas amigas que tengo en el foro desde donde localicé y posteriormente adopté a mis gatos. ¿Qué hacer cuando una se queda embarazada y tiene gatos en casa? ¿Se debe hacer caso a la ginecóloga que protesta tajántemente al ver que la señora es toxo negativa y exige que se expulse inmediatamente al animalito de casa?

Revisemos...
La primera clave fundamental es que el toxoplasma solo puede desarrollar su fase de reproducción sexual en el intestino delgado de los gatos recién infectados. Por lo que el único período peligroso y con riesgo para la salud humana son los 15-20 días que siguen a la primoinfección del gato (por ejemplo, por haberse comido un ratón crudo infectado). Durante esos 15-20 días el gato libera con sus heces ooquistes que pueden madurar (esporular) y tener capacidad infectiva.

Y la segunda clave fundamental es que en humanos el toxoplasma necesita atravesar el intestino para poder diseminarse por vía hematógena (no le sirven otras mucosas, al menos en personas inmunocompetentes), así que la toxoplasmosis no se adquiere por inhalación. Sólo se ha estudiado, por parte del CDC, un supuesto brote por inhalación, en una ocasión, y fue entre trabajadores de un establo (por lo que fue altamente complicado descartar que se hubiese tratado realmente de un brote por ingestión).


Toxoplasma reproduciéndose en el intestino delgado del gato

Los humanos sufren la transmisión del parásito fundamentalmente por:

- Vía oral a través de la ingesta de verduras, aguas, carnes, huevos, leche, etc, contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares: presentes hasta en un 25% de las muestras de carnes de cordero y cerdo, y más raros en la carne de vaca. La otra opción es comer gato infectado, cosa que en España no suele suceder.

- Los gatos primoinfectados pueden contagiar, porque liberan ooquistes en las heces durante algo más de 2 semanas; esto puede suceder, sobre todo, si se manipulan sus excretas de más de 24 horas de antigüedad (puesto que es lo que tardan los quistes en esporular, entre 1 y 5 días); sin embargo, para ello es necesario INGERIR ooquistes esporulados, o sea, limpiar la caja de la arena "pasadita de fecha" y a continuación chuparse las manos o manipular, con ellas sin lavar, alimentos que se van a consumir crudos.

- La segunda vía de transmisión es la materno-fetal o congénita . Sólo puede ocurrir si la mujer embarazada sufre primoinfección por toxoplasma durante el embarazo, dado que los parásitos se multiplican en el intestino e invaden a partir de ahí todos sus tejidos... incluyendo los del feto. La transmisión al feto sucede en el 50% de las infecciones agudas en embarazadas.

- Más raras son la transmisión por transfusiones, inyecciones, o por recepción de órganos. Y, aunque se ha postulado el contagio interhumano, éste no se ha podido demostrar.


Formas de prevención de la toxoplasmosis congénita si la embarazada es toxo negativa:

- Adquirir la buena costumbre de lavarse las manos siempre antes de comer ... Y recordársela a los "retoños" posteriormente...

- No dejar que sea la embarazada la que limpie la caja de la arena, sobre todo si aparentemente el gato está enfermo o presenta diarrea (podría tratarse de una primoinfección en el gato). Si lo hace, que lo haga con guantes desechables de un solo uso (y si se quiere por sobreprecaución, con una mascarilla), y que a continuación se lave bien las manos antes de manipular ninguna otra cosa. Limpiar la caja de arena a intervalos máximos de 24 horas.

- La misma precaución sería aplicable a las embarazadas amantes de la jardinería. Que no manipulen tierra o mantillo mientras estén embarazadas, y, si lo hacen, que sea con guantes y lavándose cuidadosamente a continuación.

- Si sabemos que nuestros gatitos son toxo negativos, no dejar que "pasten" fuera de casa. Todo el embarazo deben estar a pienso seco. Aunque ciertamente esta recomendación debería extenderse a todos los gatos domésticos y todas las situaciones.

- No comer durante el embarazo carne poco hecha (cocinar al menos 10 minutos a 70ºC) ni cruda (evitar fiambre, jamones, embutidos, etc). Tampoco comer gato (al menos no comerlo poco hecho). De preferencia, y aunque esto no garantiza nada, la mejor opción sería comer carne proviniente de ANIMALES HERBÍVOROS controlados perfectamente en GRANJAS y alimentados con PIENSOS COMPUESTOS (sobre todo pollo, pavo...), y siempre la carne bien cocinada. Ojito con la moda de los pollos de corral criados en libertad. O mejor aún, pasarse al pescado y dejar la carne para dos o tres veces en semana. Lo que también es una recomendación extensible a otras muchísimas situaciones y edades.

- No comer ensaladas crudas o frutas sin lavar cuyo origen no se conozca a la perfección, así como leche no pasteurizada, huevos crudos, etc. Lo sentimos especialmente por las amantes del merengue y el tiramisú casero.

- "And last but not least", combatir la presencia de insectos que puedan transportar las esporas adheridas de un lado para otro. Como medida general, cargarse todo insecto que se encuentre en casa. Esto incluye a las cucarachas, por supuesto ... sentimos comunicar a los gatitos toxo negativos que no se les dejará cazar bichitos mientras su dueña toxo negativa esté embarazada... comprendemos vuestra frustración, pero es por una buena causa...

Para mayor tranquilidad de las lectoras: en España, aunque no hay datos oficiales 100% seguros, se estima que se da un caso de toxoplasmosis congénita por cada 10.000 recién nacidos vivos. O sea: es 67 veces menos frecuente que tener un hijo celíaco, 10 veces menos frecuente que el síndrome de muerte súbita del lactante, 10 veces menos frecuente que tener un hijo con sordera congénita, o 4-5 veces menos frecuente que tener un hijo con Fibrosis Quística. Así que pensad que las probabilidades son, en cualquier caso, muy bajas.

Aquí os dejo como referencia la entrada en la web del CDC: http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Toxoplasmosis.htm.

Otro estupendo resumen podéis verlo en http://www.aamefe.org/toxoplasmosis.html

No creáis que me olvido...

Que no, que no se me olvida... que lo sé, que estáis ahí, hincando codos... Es más, tengo una hermana menor que probablemente estará ahí el año que viene...

Chicos, quedan 12 días para el MIR 2007/2008... :D.

Felicidades a quienes por fin váis a acabar con vuestra prolongada tortura...

¡¡Y ánimo!!

Pronto podréis dormir a pata suelta como un par de granujillas que yo me sé...











Aprovecho el post nocturno ultrarrápido para presentaros a mis 2 gatitos :D... Dr. Bonis, los míos no tienen nada de mal genio ;)

Al fondo, Bicho, hecho una bola durmiendo.

En primer plano, Bolita, que de pronto descubre que le estoy fotografiando.










- "¿Que me estás quéeee? ¿Ya estamos con radiaciones?"

- Calla Bolita, que si supieras con qué juegan algunos colegas tuyos... XD

[Los míos de momento entrenan con lucecitas y punteros varios...]