23 marzo 2008

Intoxicación alcohólica aguda


Etanol, metanol y etilenglicol. Tres alcoholes accesibles en nuestro medio y que con relativa frecuencia circulan por la sangre de los pacientes que atendemos en la urgencia. Los desarrollaremos por separado en sucesivos posts.
  • ¿Cómo debemos actuar ante un paciente que consulta por intoxicación alcohólica aguda?

  • ¿Puede no ser "alcohol"?

  • Actitud terapéutica

  • Criterios de ingreso

1. ¿Cómo debemos actuar inicialmente ante un paciente que consulta por intoxicación alcohólica aguda?


Hablaremos del paciente consciente y hemodinámicamente estable a su llegada al servicio de urgencias. El abordaje del paciente inconsciente sería un tema totalmente distinto para un motivo de consulta diferente, que nos llevaría a un diagnóstico diferencial más complejo. Además nos centraremos en intoxicaciones de moderadas a graves, puesto que las intoxicaciones leves generalmente transcurren en el domicilio y el paciente no suele consultar (y si consulta, basta con dejarle un par de horas bajo vigilancia, tras una anamnesis y una exploración básica).


Ante un paciente consciente que consulta por intoxicación alcohólica moderada, el objetivo es darle el apoyo necesario para que pueda metabolizar el tóxico y eliminarlo por sí mismo (siempre que sea posible), evitando en ese periodo de tiempo cualquier otro tipo de complicación: traumatismos craneoencefálicos, aspiraciones, hemorragias digestivas, convulsiones, depresión respiratoria, coma, etc.


a) Si el estado del paciente así lo aconseja, tumbarlo en una cama en decúbito lateral estable. Abrigarlo bien. Dejar siempre junto a la camilla, cargada y preparada, una jeringa con valium IV y una cánula de Guedel del tamaño adecuado al paciente, por si el nivel de conciencia cayera bruscamente o por si el paciente convulsionase de manera imprevista.

b) Medir constantes. Tensión, temperatura, frecuencia cardíaca, saturación de O2 y glucemia capilar. Obtener también un ECG basal. Vigilar dichas constantes a lo largo de la estancia.
c) Canalizar vía venosa periférica.
d) Obtener muestra de sangre para, al menos, bioquímica con perfil hepático, hemograma, coagulación y gasometría venosa (o arterial si existe hipoxemia). A continuación, iniciar oxigenoterapia si la precisase.
e) Obtener, siempre que sea posible, muestra de orina para tóxicos.

Una anamnesis rápida al paciente y sus acompañantes nos indicará la causa más probable de la intoxicación y el origen y el modo en que se produjo la misma. No es lo mismo haberse bebido tres litros de cerveza con la familia que haber vuelto de la calle totalmente mareado sin ser bebedor habitual. Además resulta importante obtener datos sobre patologías previas, fármacos habituales y hábitos tóxicos (tampoco es lo mismo un bebedor habitual que un bebedor puntual, ni es lo mismo una persona que no mezcla sustancias que una que sí lo hace). Conviene, además, cuantificar la ingesta siempre que se pueda. La dosis tóxica es de 5 mg de etanol por kg de peso (3 mg por kg en niños).


La exploración se centrará en evaluar el nivel de conciencia y la búsqueda de signos de gravedad o focalidad neurológica: nistagmus, dismetrías, alteraciones de los pares craneales o el campo visual, problemas para la marcha, amnesia, percepciones o comportamientos inusuales indicativos de delirium tremens, semiología psiquiátrica... Además de descartar signos de TCE u otras complicaciones.

2. ¿Puede no ser "alcohol"?

Casi siempre deberemos considerar la posibilidad de que la intoxicación aparentemente por etanol no se deba a etanol, sino a metanol o a etilenglicol. Nos deben orientar hacia dicha etiología las siguientes circunstancias: paciente con antecedentes psiquiátricos que incluyan amenazas de suicidio, ingesta no presenciada por los acompañantes en paciente que habitualmente no suela salir a beber, sintomatología inhabitual para la cantidad supuestamente ingerida, ingesta producida en locales o no identificables... Pero, sobre todo, la no concordancia temporal de la aparición de los síntomas tras la ingesta. En el paciente que ha ingerido metanol, los síntomas de "borrachera" comenzarán más o menos a las 12 horas de haber bebido.

Además son signos de alarma inmediata: detección de ceguera, disnea/taquipnea, y comentarios acerca del olor a "formol" en la orina.

Si nuestro centro dispone de medición del anion gap + osmol gap, podrá sernos de utilidad para la detección de ácidos circulantes en sangre (acidosis metabólica normoclorémica intensa con anion gap aumentado).

La dosis tóxica para el metanol es de 10-30 ml (letal entre 60 y 240). Se hablará de ello en el post sobre intoxicaciones por metanol y por etilenglicol.

3. Actitud terapéutica

- Mantener la vigilancia al menos 3 horas.
- Si se tiene duda acerca de co-intoxicación con opiáceos o benzodiacepinas, utilizar naloxona o flumazenilo según se vea conveniente.
- En alcohólicos crónicos, administrar 100 mg de B1-tiamina IM, o bien vía IV muy lenta y preferiblemente diluída ("Benerva", 1 ml). El objetivo es evitar un síndrome de Wernicke-Korsakoff cuando se comience la fluidoterapia. La administración simultánea de B6-piridoxina NO ha demostrado ser útil en la intoxicación alcohólica aguda.

- A continuación, comenzar fluidoterapia de mantenimiento con suero glucosado al 5%. Si existe hipotensión, administrar simultáneamente, en Y, suero salino fisiológico al 0,9%.
- Si el paciente está agitado o agresivo (y no es por deprivación, sino por la intoxicación), utilizar haloperidol, que puede dosificarse según respuesta (se recomienda no sobrepasar los 5 mg), o bien clorazepato dipotásico, 100 mg VO o 10 mg/min IV.
- Pruebas complementarias: las ya mencionadas bioquímica + hemograma + coagulación + gasometría, ECG y tóxicos en orina. Si en algún momento se sospechase una broncoaspiración, se realizará Rx tórax. Si el paciente tiene fiebre, se obtendrán hemocultivos x3. Si existe clínica, focalidad neurológica o convulsiones que puedan hacer sospechar TCE, se solicitará TC craneal.
- Tras recibir los resultados de la analítica se procederá a corregir las alteraciones hidroelectrolícas que se observen (hipopotasemia, hipocalcemia...) y se comprobará que no se ha entrado en una acidosis grave (cetoacidosis alcohólica) ni existan signos de hipoventilación efectiva.


4. Criterios de ingreso

- Cualquiera de los motivos de tratamiento con hemodiálisis: sospecha de consumo de dosis letales, falta de mejoría con tratamiento conservador, niños, convulsiones persistentes, trastornos metabólicos importantes, hipoglucemia persistente o posibilidad de intoxicación concomitante con otras drogas.

- Delirium tremens (UCI)

- Comorbilidad que así lo aconseje: hepatopatía, cardiopatía, hipotermia, potasemia menor de 3 mEq/l, calcemia menor de 1,5 mEq/l, o efectos de dichas alteraciones iónicas sobre la función cardíaca o neurológica.

- Complicaciones de la intoxicación: pancreatitis aguda, broncoaspiración, TCE, convulsiones, etc.

5 comentarios:

Tusi dijo...

Un post muy interesante!
Acabo de hacer el MIR y estoy con esa incertidumbre que comentas. Creo que al final me inclinaré por Familia, tb me gusta la UCI.

Una pregunta: ¿Qué papel tiene la vitamina B12 en las intoxicaciones etílicas? Mis amigos siempre lo comentan de broma y me preguntan, pero realmente no lo sé.

Muchas gracias.

Sofía dijo...

¡Gracias Isabel! Fantástico post... y muuuuuuy práctico.

BESOTES GORDOS

Dr. Bonis dijo...

Isa:

Muy buen post. Pero ahora calcula el coste que tiene "pasar la borrachera" con toda esa intervención médica (EKG incluido).

La mayoría de nosotros hemos pasado o visto pasar una borrachera de esas que te dejan fuera de combate a alguien... ¡y nunca hemos ido a un hospital por ello!.

Cuentan las malas lenguas que cuando al SAMUR se le acaba el turno y esa noche no ha cumplido con su "cupo de traslados" para justificar sus pagas extra se dedica a recolectar borrachos de las calles (muchos de ellos en contra de su voluntad).

Un tema peliagudo el de los borrachos en urgencias y el único en el que creo que estaría perfectamente justificado cobrarles los gastos generados (sobre todo si acuden de manera voluntaria).

Dr F dijo...

Sin esos medios, doctora, lo que se hace en mi EAP de urgencia en la costa si no hay complicaciones a la vista es observación, tiamina y a la que han sacado todo el alcohol, que los amigos le lleven a pasar la curda a casa. De vez en cuando entra alguien grave, pero suena interesante meterles una via a todos los borrachos que pasan por aqui: un bonito recuerdo de su estancia. Otro tema es cómo le haces un ECG a un borracho medianamente agitado, que merece un nuevo post... Besos desde las noches mágicas de Salou.

Anónimo dijo...

Yo haria el ECG y un bolus con media ampolla de haloperidol para tranquilizarlos. Si no se calman con el haloperidol uso midazolam. Lo tengo clarisimo. Una via con sueron en Y y si estan agitados pauta de agitacion, ya veras como pronto se les pasa.