16 enero 2008

El cuento de la lechera o El tiro por la culata

A ver, futuros Rs pequeños, que estudiáis con ahínco para el MIR que se celebra este sábado...

¿Os habéis enterado del último "cotilleo" farmacológico que os valdrá un par de anulaciones de preguntas en el examen, con toda probabilidad?

Ezetimiba.

Según su ficha técnica, es un fármaco hipolipemiante, inhibidor de la absorción de esteroles, que se indica para el tratamiento de:

- Hipercolesterolemias primarias no controladas con estatinas o en las que no se toleren estatinas
- Hipercolesterolemia familiar homocigótica
- Fitosterolemia

CLARÍSIMAMENTE aparece el letrerito de "No se han terminado todavía los estudios para demostrar la eficacia de Ezetrol en la prevención de complicaciones de la ateroesclerosis." (Léase: no se ha demostrado que clínicamente sirva para evitar muertes, infartos, ACV...).

Pero, de verdad de la buena... ¿Quiénes habéis visto a vuestros tutores de rotaciones recetar Ezetimiba? ¿Cuántos habéis visto que se recete exclusivamente para esas 3 indicaciones arriba indicadas? ¿Habéis oído los discursitos de los representantes de MSD? ¿Creéis que lo que venden es algo parecido a "la mejoría de los pacientes con HFHo sin necesidad de aféresis de LDL"? ... No... Claramente lo que venden es un producto que "puede" ayudar a alcanzar los supuestos valores objetivo en prevención secundaria de eventos cardiovasculares, te lo den por escrito o te lo digan sólo de boquilla. Una utilidad no demostrada y no autorizada. Ni siquiera sirve para disminuir los efectos secundarios de las estatinas, puesto que para que su uso esté autorizado, "Cuando se añade a una estatina, debe continuarse con la administración de la estatina a la dosis de inicio habitual de la misma, o bien continuar con la dosis más alta previamente establecida."

Si conocéis el cuento de la lechera, podréis establecer rápidamente la relación entre lo que imaginaba la lechera y lo que imaginaba MSD cuando consiguió comercializar este fármaco para esas 3 indicaciones específicas: Primero lo publicitaré, luego empezaré a venderlo a 53 euros la caja, luego lo publicitaré más, me creerán porque verán que baja el LDL, les contaré algo que no está de veras demostrado, como me creen y parece lógico lo prescribirán, y venderé y venderé y venderé.

Hasta que de pronto la lechera tropieza y se le cae la leche al suelo, por imaginar demasiado rápido y no prestar atención a lo que hay que prestarla.

Hace unos años comenzó el diseño del ensayo clínico ENHANCE (2005), en el que se intentaba demostrar la eficacia "clínica" de ezetimiba, mediante una variable subrogada (grosor intima+media de carótida, "CA IMT"). Ya resultaba chocante que el propio laboratorio quisiera avanzar a pasos tan cortos. Pasar de medir niveles de LDL a medir grosor de capas arteriales, por métodos de imagen, no parecía que fuese a aportar gran cosa a la práctica clínica. Pero seguro (seguro) daría una buena excusa para aumentar las ventas del fármaco ("¡disminuye la oclusión arterial y el grosor de la placa de ateroma!").

Dicen por ahí que lo que ocurrió fue que en realidad el investigador principal pretendía medir resultados en morbimortalidad cardiovascular, pero que a última hora, y tras haberse recogido todos los datos (¡¡!!), en una reunión en la que el investigador ni siquiera pudo estar presente, la empresa decidió cambiar la variable principal del estudio. ¿Por qué? ... Para aumentar las probabilidades de que el resultado fuera positivo para la empresa. Supongo.

Del mismo modo, el estudio se limitaba a pacientes con hipercolesterolemia familiar heterozigota, para aumentar las probabilidades de encontrar cambios significativos.

... Y sin embargo...

Hace 48 horas se presentaron los resultados del ensayo, con un año de retraso (¡¡!!). Leedlos y opinad.

- No hay diferencia estadísticamente significativa en el CA IMT de ambos grupos (ezetimiba + simvastatina vs. sólo simvastatina). Risiblemente, incluso parece que el grosor es mayor en el grupo de tratamiento combinado.

Pero además intentan lavar la imagen de la empresa con dos o tres frasecillas que resumen resultados cogidos "de paso":

- Sí que se reitera la reducción de LDL respecto al tratamiento con simvastatina sola (pero ya lo sabíamos, y al fin y al cabo no es el objetivo del estudio).
- La combinación de dos fármacos aumenta discretamente la incidencia de efectos secundarios hepáticos y musculares (no estadísticamente significativo).
- No hay mejoría en los eventos cardiovasculares. No sólo no mejoran, sino que hasta parecen empeorar. Y, también risiblemente, la tabla nos la plantan por una vez en números absolutos... dejadme ser mala, dejadme que la pase a porcentajes, usando su táctica habitual; a ver si así la interpretáis más "a golpe de vista"...

Event Ezetimibe plus simvastatin,% Simvastatin alone,%
CV death 0,56% 0,28%
Nonfatal MI 0,84% 0,76%
Nonfatal stroke 0,28% 0,28%
Revascularization 1,68% 1,38%

¿Qué grupo se muere más, según esto? ¿Qué grupo tiene más complicaciones cardiovasculares?. Aquí si que no se molestan en poner el nivel de significación... (Perdonad mi trampilla visual, jeje).

MSD se esfuerza en recalcar que este ensayito "de nada" (n=720) no tiene mucha importancia, porque la variable principal es subrogada, y tal y cual. Las críticas que solemos hacerles nosotros a ellos. Qué cosas. Se les ha caído el jarro de leche y prefieren pensar que, al fin y al cabo, era leche de segunda.

Y con la boca pequeña admiten, tienen que admitir, que tienen otros ensayos en curso (como el IMPROVE-IT, con 10.000 pacientes) cuya variables principales sí que son variables clínicas... pero en los que ya se está viendo que los resultados no son mucho mejores :(

Ohhhhh

Esperaremos los resultados...

Qué pena, ¿verdad?

Pues nada, quien quiera inhibir la absorción de colesterol para prevenir infartitos, que tome yogurcitos especializaditos. Le van a servir para lo mismo, pero seguro que estarán más ricos. O chitosán. O 300 g de lechuga al día. Que al menos le saldrá más económico.

Moraleja 1: sigue existiendo entre los médicos la manía de prescribir fármacos que no han demostrado eficacia clínica, lo que pasa es que a veces nos los venden tanto que nos parece que sí que la han demostrado ("¿cómo no lo van a haber demostrado? ¿pero qué dices?"). OJITO: ESCEPTICISMO CON LO QUE NOS CUENTEN, PRECAUCIÓN CON LO QUE PRESCRIBAMOS.

Moraleja 2 : ¡¡imprimid el estudio y restregádselo al próximo que os publicite ezetimiba!! Salvo que os la publicite para las indicaciones e intenciones que realmente tienen algo demostrado, claro queda. Cierto es que muchos pacientes a los que se les prescribe tras un evento cardiovascular, ya tienen una hipercolesterolemia de base. Pero no siempre es "no controlable con estatinas", y desde luego, la idea tras la publicidad es otra.

PD: aprovechando las circunstancias, MSD ha borrado de la faz de la red la "web-publirreportaje" www.controlatucolesterol.org ...

2 comentarios:

enrique.gavilan dijo...

Sanidad plantea que el MIR de cuarto ejerza como especialista
http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/profesion/es/desarrollo/1078707.html

Isabel dijo...

Gracias por el aviso, Enrique. Paso a difundirlo.