27 octubre 2007

Un paseo por YouTube

¿Qué creéis que ocurre cuando buscáis la palabra MÉDICO en YouTube? Pues aparte de aparecer unos cuantos vídeos de reggaeton, damos con algunos sketches memorables de la producción española y extranjera. Os dejo unas cuantas joyitas...



Durante la rotación en M. Interna una se identifica plenamente con la desesperación de este pobre "residente quemado"... jejeje... pero por Dios, que no grite tanto, que de oírle me duele la garganta hasta a mí...



Un chequeo médico de empresa. Jejejeje, si todos se hicieran así...



El dolor de la Blasa. ¿Quién no ha tenido alguna vez un paciente que le explica su problema como lo explica esta buena señora? :)



Un poco de desfase surrealista...



Cuidadín con el manejo de los tiempos en la conversación con el paciente. Y con los distractores externos. :D

26 octubre 2007

Más vale tarde


Quizá sea tarde para avisar, pero yo lo intento: mañana, último concierto del ciclo del Barrio de las Letras en Madrid. La Banda Sinfónica del Ateneo Cultural Primero de Mayo actuará a las 12.00 (mediodía) en la Plaza de Santa Ana si la lluvia no lo impide, jeje. Sentiremos destrozar obras tan conocidas como Ayamonte, En Er Mundo, Concierto Caribeño, El Huésped del Sevillano, Band Fever o Count Basie Salute. Por allí os esperamos :)

16 octubre 2007

Control de la publicidad de fármacos - ficha 1 - Risperidona.

Dentro de un curso del programa de formación común para residentes organizado por la Agencia Laín Entralgo, "Actualización en farmacoterapia para residentes", nos dieron hace unos días la posibilidad de apuntarnos a una lista de correo en la que se distribuyen, de manera muy informativa y didáctica, fichas explicativas de por qué se retiran de la circulación ciertas piezas publicitarias de los diferentes laboratorios farmacéuticos.

Me parece de interés general para los residentes y futuros residentes que por aquí pasáis, así que a partir de ahora abro una nueva sección para recopilar las fichas que nos envíen y mostrároslas. Ciertamente no sé cómo facilitaros que vosotros mismos os apuntéis a la lista de correo, dado que yo me apunté en las circunstancias que os explico y rellenando un formulario de papel. Si os interesa, probad escribiendo al email que aparece en el pie de las fichas. A lo mejor es ahí donde hay que dirigirse.

Aquí os dejo la primera ficha explicativa, acerca de una pieza publicitaria de risperidona no genérica que fue retirada en 2006.

Fuente: lista de distribución de la Subdirección General de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios (controlpublicidad@salud.madrid.org)

12 octubre 2007

RCP

Como os comenté, no fueron aquellos casos los únicos que me pusieron de los nervios la otra noche.

Calculo que serían las 17.00 h cuando, mientras exploraba a la señora de la ACM isquémica en el box 12, la señora de la cama de al lado (pues había en esos momentos 2 camas por box, de tantos pacientes acumulados que teníamos) me preguntó qué hora era.

- Pues no se lo sé decir con seguridad... fíjese, no llevo ni reloj.
- Hija, es que me han ingresado, estoy esperando a que me suban a la planta, y aún no sabemos nada
- Siento no poder ayudarla - ciertamente me era imposible, a no ser que dejase caer a la señora afásica sobre la cama (a veces tienes que sujetarlos tú para que no se caigan mientras les auscultas)
- Es que los números de este reloj que llevo son tan pequeños...

Y siguió con sus ojillos entornados, mirando la minúscula esfera, al tiempo que yo seguía auscultando a la otra paciente desde el otro lado de la otra cama.

Ya casi ni me acordaba de ella, porque me había liado con el resto de los pacientes que os conté. Cuando de pronto, más o menos una hora más tarde, sonó el timbre de la emergencia, y constaté, atónita, cómo sacaban a la señora del reloj desde el box 12 hacia la sala de paradas. Poco les costó desengancharla, puesto que sólo tenía puestas unas gafas nasales, y era mi paciente (la del infarto en la ACM) la que estaba monitorizada.

Los Rs de pecera fuimos también tras la camilla y, al llegar a la sala de emergencias, nos situamos alrededor por si podíamos ser de utilidad. Una de las adjuntas me pidió que fuese leyendo en voz alta la historia de aquella anciana mientras ella intubaba, puesto que, al ser una paciente ya ingresada, ninguno de nosotros la había atendido y por tanto no sabíamos qué le pasaba. La mala suerte había querido que se parase en el tiempo que esperaba a que la subieran a la planta, a pesar de que la habían ingresado los del turno anterior.

Comprobé, atónita, que se trataba de una señora con una insuficiencia cardiaca (por antigua isquemia) reagudizada, que había entrado en edema agudo de pulmón, pero que, a pesar de todo, se encontraba estable un rato antes.

A todos se nos pasó por la cabeza el posible mecanismo de la entrada en parada. En una paciente isquémica antigua, probablemente se habría producido una fibrilación ventricular. No obstante, cuando le colocaron el monitor de la sala de emergencia, lo único que pudimos ver fue una desoladora asistolia.

No obstante, el procedimiento exigía comenzar maniobras de RCP, dado que nadie sabía cuánto tiempo llevaba en asistolia. La adrenalina que le íbamos inyectando era poca para la que teníamos todos los demás circulante.

Las recomendaciones del ERC para la RCP intrahospitalaria incluyen, entre otras, cambiar a la persona que da el masaje cardiaco cada 2 minutos. Eso implicó que todos los residentes y adjuntos de pecera tuviéramos que colaborar en aquel trance, a pesar de que intuíamos que la señora no saldría de la parada.

Perdonad que, una vez más, aproveche un post para protestar.

- ¿Por qué se permite que haya 2 pacientes en cada box de urgencias, obligando así a dejar a uno sin monitor? ¿Por qué, si a veces se dejan 2 pacientes por box, no hay 2 monitores por box? Quizá el gerente debería tener en cuenta que no es lo mismo una arritmia desfibrilable que una asistolia, y que la diferencia entre un final feliz y otro pésimo pueden ser unos segundos de pitidos locos de un monitor.
- ¿Por qué se permite que haya personal tan insuficiente en la urgencia de un hospital, hasta el punto de que una persona que debe ser ingresada pueda estar esperando 2 horas a que la suban a planta? ...Aunque todos comentaron esa noche que es mejor pararse en la urgencia que en la planta, porque PARA COLMO no se dispone de un carro de paradas por planta.
- ¿Por qué algunos residentes llevamos casi dos años trabajando en el hospital sin haber recibido ni un puñetero curso de RCP avanzada por parte de la gerencia? Gracias al cielo nos solemos buscar bien las castañas, y el que no ha pertenecido a Cruz Roja o Protección Civil, ha participado en cursos patrocinados por empresas farmacéuticas (más vale esto que no saber intubar en un momento de necesidad). Pero, para que os hagáis una idea de la magnitud del problema, aún hubo un residente que comenzó a dar masaje y contaba sólo hasta 15 antes de parar un instante para permitir ventilación. Cuando, desde 2005, la relación recomendada compresión-ventilación es de 30:2 según el ERC.

Para nuestra tristeza y cansancio, la asistolia no pasó a FV en ningún momento, y los intentos de reanimación fueron infructuosos.

Os animo a que os actualicéis un poco y os leáis las recomendaciones quienes no las tengáis "frescas". Así si os ocurre algo parecido, al menos tendréis la serenidad de saber que lo que hacéis es lo más útil que se puede estar haciendo.

06 octubre 2007

Oneesan

No sabéis lo movida que resultó la guardia de ayer, la segunda desde mi vuelta al hospital de adultos. Me tocaba estar en la pecera (pacientes encamados), lo cual tiene sus cosas buenas y sus cosas malas. Lo bueno es que los pacientes están tumbaditos y se dejan explorar y vampirizar sin casi oponer resistencia, porque suelen llegar bastante pachuchos. Lo malo es que a veces te encuentras con patologías que preferirías no encontrarte. Y no sólo tú, como demostraremos a continuación, sino también quienes tienen que tratarlas después de que tú las diagnostiques.

Debo ser gafe. O tener suerte. Una amiga residente de oftalmología, que se aburría un poco durante la guardia y se había venido a la pecera a hacernos compañía, comentaba que parecía que atraía a los casos raros hacia mi.

Imaginad que tenéis delante un señor de 34 años (joven... cosa rara en la pecera) con una sensación vertiginosa tan intensa que es incapaz de levantar la cabeza de la almohada. Y que lleva así casi una semana, a pesar de estar haciendo correctamente el tratamiento habitual. Imaginad que el paciente os lo han pasado como "sensación de inestabilidad" y que cuando lo exploráis encontráis un nistagmo vertical que os pone los pelos de punta. Más que nada, porque el nistagmo vertical suele ser indicador de procedencia CENTRAL del vértigo. Para quienes no sepan de qué les hablo: un vértigo periférico es una sensación de que el mundo da vueltas, causado en general por alguna alteración benigna en el oído interno; pero un vértigo central es algo bastante peor, porque la causa suele estar en el encéfalo, y no en pocas ocasiones equivale a tener una esclerosis múltiple o algún tipo de tumor.

Alarmada, pedí una TAC para el caballero; en urgencias no tenemos acceso a RM, lo que habría sido lo ideal. De paso se le administró una nueva dosis de sulpirida. Y sucedió lo que no debería haber sucedido: cuando el radiólogo llamó para pedir que llevasen al señor a la sala de TAC, ningún celador estuvo disponible para acercarle en 2 largas horas. Tanto fue así, que le hizo efecto la sulpirida y, al sentirse algo mejor, el paciente solicitó el alta voluntaria. Mira que le insistí en que se quedase, porque podía tener alguna patología importante. Pues no quiso. Y se marchó a la calle con su vértigo central disimulado por el Dogmatil.

Me sentí fatal tras eso, pero tendríais que haber visto mi cara cuando, otras dos horas más tarde, apareció por allí el celador preguntando por el paciente. Menos mal que me controlo, porque con ganas le habría dicho cuatro palabras. Preferí pensar que en esas 4 horas había estado haciendo múltiples tareas muy urgentes.

La cosa sólo acababa de empezar. A continuación llegó una señora muy mayor (creo recordar que rondaba los 90 años) enviada desde una residencia de ancianos, que llevaba afásica al menos 24 horas, y con disminución de su nivel habitual de consciencia. Se había dado dos golpes en la cabeza previamente, y estaba antiagregada con Tromalyt. Esto quizá habría sido motivo más que suficiente para que la hubieran atendido los neurocirujanos, pero claro, como los traumatismos habían sido causados por algo que parecían síncopes vasovagales, la pasaron a la zona de medicina. Esto, como mucha gente sabe, suele retrasar las cosas. Porque a una petición de TAC por parte de un neurocirujano los radiólogos suelen darle prioridad. Pero también porque pedir un celador desde cirugía suele ser más efectivo que pedirlo desde medicina, donde hay una cantidad infinitamente mayor de pacientes a trasladar de un lado a otro. 5 o 6 horas más tarde se descartó que la señora tuviera un hematoma, y se confirmó que lo que tenía era un ACV isquémico de la arteria cerebral media izquierda. Llamé a la neuróloga y se hizo cargo de la pobre señora, no sin antes intentar desviarla a medicina interna por tener una fibrilación auricular no conocida (aparentemente, esa había sido la causa de los síncopes y del propio ACV). Menos mal que el intento no le sirvió de mucho.

Ya empezaba a estar mosqueada por la manera en que todo el mundo trataba de escaquearse ayer. Apenas mencionaré el caso de la señora de 94 años que llegó de otra residencia por fiebre de 39ºC, hipotensión, vómitos y dolor abdominal de 24h de evolución. Tenía elevación de creatinina, transaminasas, amilasa, y una CK de 4500. Estaba anúrica. Le hicieron una TAC abdominal y resultó tratarse de una trombosis del tronco celíaco con isquemia generalizada de vísceras abdominales. Sabíamos que no se podía hacer nada, pero los cirujanos deberían haberse hecho cargo del ingreso, y también nos estuvieron toreando para ver si nos la quedábamos los de medicina (aclaro: al final cedieron).

La guinda del pastel la puso un caso raro que, por suerte, no ocasionó la estampida del especialista de guardia cuando se lo entregué en bandeja con el diagnóstico hecho. Un hombre de 61 años, sin antecedentes de interés (sin siquiera hipertensión, no fumador...), bastante culto, que llegaba acompañado por su hijo mayor y su ex-mujer, aunque guiándoles él a ellos porque no sabían ir al hospital. En realidad él no sabía por qué le llevaban, no se notaba nada raro (anosognosia). Llevaban varias semanas notándole "raro". No vivían con él, por supuesto, pero a veces le llamaban por teléfono. El hijo me contaba que le daba la sensación de que le evitaba, porque contestaba a sus preguntas con peroratas y perífrasis que se desviaban totalmente de lo que le había preguntado. Se imaginaba que había tenido algún problema grave y no se lo quería contar. Por ello, tras un tiempo de "evitación", el hijo fue directamente a verle a su casa. Y se encontró con que no estaba simplemente evitándole a él. Es que lo hacía con todo el mundo, y no parecía darse cuenta de que aquello era anormal.

Os transcribo brevemente mi primer contacto con el enfermo, mientras le preguntaba sus antecedentes personales.

- Bueno, cuénteme qué le trae por aquí, ¿qué le pasa?
- No, nada...
- ¿No se nota usted nada raro?
- No, nada, nada.
- Pero me cuentan sus familiares que le notan que habla raro.
- Sí, lo sé, no lo entiendo. Yo intento explicarles, obviamente, pero no sé... es como si... y no me creen.
- Dígame, ¿tiene usted, o ha tenido, alguna enfermedad importante?
- No... no.
- ¿Es usted hipertenso?
- No, no, nunca.
- ¿Diabético?
- Huy no, qué va.
- ¿El colesterol, lo tiene alto?
- Jamás lo he tenido.
- ¿Fuma?
- Qué va, hace ya seis... - y se quedó parado
- ¿Seis años?
- Sí
- ¿Lleva seis años sin fumar?
- Sí, sí, ya hace mucho.
- ¿Y de verdad nunca ha tenido ningún problema de salud?
- No, no, ninguno.
- Y en su familia, ¿ha habido algún problema grave?
- No, que recuerde.
- ¿Tampoco le han operado nunca de nada?
- Sí, sí. Tuve una vez... - se levantó la camiseta del pijama - me operaron porque tuve una... - se señaló la fosa ilíaca derecha - una cacharra de esas, que se hizo grande, grande, y se rompió, y estuve muy malo.
- ¿Una apendicitis? ¿Le operaron por una peritonitis?
- Sí, eso.

La conversación siguió por esos derroteros. Había algo muy sutil en su forma de relatar su historia personal. Al cabo de cinco minutos me dí cuenta de que, simplemente, le faltaban los sustantivos. Era capaz de hilvanar conversaciones largas siempre y cuando le fueses "rellenando los huecos" que le faltaban. A ratos se quedaba parado buscando una palabra, y como no la encontraba, empezaba a hacer circunloquios para intentar explicarla. Pero tarde o temprano necesitaba otro sustantivo, y el intento resultaba infructuoso. Era incapaz de nombrar correctamente un boli, a pesar de que lo reconocía y te decía "sí, claro, de siempre...", con cara de frustración. Sin embargo, le dabas el boli y podía escribir en un papel su nombre (el único sustantivo que conservaba!!) sin problemas. Lo mismo le ocurría con su ex-mujer. Era capaz de decir: "pues claro, si hace catorce... " (catorce años que se separaron). Pero no podía nombrarla.

Con estas, solicité una tercera TAC. Sospechaba algún problema en la ACM izquierda, nuevamente. Pero me quedé pasmada al ver las imágenes. No era un problema en la ACM izquierda. Era una masa hipodensa difusa en todo el hemisferio izquierdo, muy edematosa, que le desviaba la línea media y le dejaba prácticamente sin ventrículos. Tanto el radiólogo como el neurocirujano me confirmaron que parecía un astrocitoma grado IV (glioblastoma multiforme).

Me habría gustado que mis Rs pequeños hubieran podido explorar a este señor para ver si conseguían percibir la sutil alteración que presentaba. Pero la zona de rápidos (pacientes ambulantes) estaba a rebosar de pacientes, así que no llegaron a tener un rato para verle antes de que el neurocirujano le ingresase. El resto de la guardia de pecera fue un poco más tranquila y pude dedicarme a hacer de Oneesan (como me llamó ayer mi R pequeño favorito) resolviéndoles dudas hasta donde me era posible. La noche se alargó más de lo que me habría gustado, y hasta las 7.30 no pudimos descansar. Una vez más, en tan buena compañía no me habría importado estar despierta todo el tiempo que hubiese sido necesario. Pero tenía un concierto por la mañana y me estaba temiendo que iba a estar destrozada para tocar.

Gracias al cielo el concierto ha ido bien. Pero mañana tengo otra guardia de 24 horas y aún no me he recuperado del todo. Así que disculpadme si ahora os dejo y me marcho a cenar y a la cama, dejando para otro momento el relato de mi primera PCR+RCP intrahospitalaria, que también ocurrió durante la adrenalínica guardia de ayer. Prometo volver.