13 febrero 2007

A propósito de unos casos

Todos hemos oído alguna vez historietas de hospital, de esas que te cuentan los Rs mayores cuando charlan contigo en los ratos muertos. Algunas son divertidas, otras truculentas, otras morbosas, otras llegan a dar lugar a leyendas urbanas. Pero todas tienen en común el ser poco creíbles y dar la sensación de que ocurren en pocas ocasiones.

Lo cierto es que no son tan raras, ocurren con una frecuencia nada despreciable. Y lo malo es que, cuando ocurren, no son nada divertidas.

En mi última guardia de urgencias de cirugía apareció una mujer sumamente angustiada contando cómo llevaba 24 horas dando vueltas de un hospital a otro. La noche anterior su "compañero sentimental" le había introducido, así, como quien no quiere la cosa, un NIVEA DEO en el canal anal, a pesar de su reiterada negativa. Acarreaba con ella un bolsón enorme lleno de radiografías e informes recolectados a lo largo de toda la noche en los distintos centros asistenciales.

La noche anterior había llegado a nuestro hospital y el médico clasificador la había referido a la maternidad por haberla entendido mal (pensó que le estaba diciendo que el cuerpo extraño era vaginal). Desde la maternidad la habían enviado a un hospital general. Allí le habían realizado toda suerte de maniobras en un infructuoso intento de extracción, y de paso las placas que nos estaba mostrando (en las que se podía observar cómo el objeto había migrado hasta el ángulo rectal). Al no tener éxito, le habían recomendado ir a su hospital de referencia (que resultó no ser aquél), en previsión de una extracción quirúrgica. La mujer, desesperada en su peregrinación, había vuelto a nuestras consultas, donde tuvimos que decirle que el nuestro tampoco era su hospital... y que por tanto tenía dos opciones, irse a su hospital (a 10 minutos en taxi) o intentar convencer al jefe de la guardia de que le dejase quedarse allí (improbable, puesto que no había ni media cama libre). El tiempo pasaba y el riesgo de perforación aumentaba con cada minuto. Finalmente la mujer decidió ir a su hospital de referencia, y nos dejó allí, sin saber el final, y preguntándonos cómo la burocracia podía poner a una paciente en un apuro como aquél.

Aprovecho para comentar que en estos casos se intenta una extracción endoscópica baja, y, si no es posible, se suele optar por una extracción con ayuda manual intraabdominal (una mano entra en el abdomen y "exprime" el intestino hasta lograr que se deslice el objeto). Si falla esta estrategia, se debe optar por la cirugía abierta.

Otro de los casos llamativos de esa guardia ocurrió a las 4 de la mañana. Nos avisaron de la pecera (la zona de pacientes encamados de la guardia de medicina) de que había llegado un paciente quemado, que en lugar de pasar a cirugía había pasado a la pecera por presentar disnea. Nos pedían que fuésemos a verle. Al llegar nos quedamos sorprendidísimas: la quemadura consistía en una nariz calcinada, de la que habían desaparecido las aletas, y los orificios nasales permanecían taponados por unas gafas nasales negras derretidas. El paciente era un EPOC con oxígeno domiciliario al que se le había antojado fumar un cigarro con el oxígeno puesto, y podéis imaginar lo que es que se te prendan las gafas nasales mientras las llevas.

Mi compañera: ¿Y por qué está tan disneico?
Adjunto de pecera: Es un EPOC ya conocido
Yo (al paciente): A ver, abra la boca

En la faringe colgaba una úvula del tamaño de una avellana y con aspecto de no tener mucha intención de dejar de crecer. El señor empezó repentinamente a desaturarse, y el monitor a pitar. 90... 87... 83... 78%!!! Dijo, con voz apagada, que se estaba mareando. Mientras le ponían un bolo de actocortina y lo trasladaban a la sala de emergencias, pusimos buscas a los anestesistas, al ORL para que extrajese lo que pudiese de las fosas nasales, al adjunto de cirugía por si había que hacer una traqueotomía...

La historia acabó bien. O todo lo bien que podía. El hombre fue estabilizado, intubado, conectado a un respirador y, supongo, trasladado a una unidad de quemados propiamente dicha, que es donde debió haber sido trasladado desde un principio.

Son dos ejemplos de casos que, dentro de algunos meses, contaremos a los nuevos R1... Terminaremos diciendo "... a ese ya no le quedaron ganas de volver a fumar ... terapia aversiva...". Pero os puedo asegurar que, en esos momentos, a una se le ponen los pelos de punta. El sufrimiento humano, visto en directo, mata cualquier deseo de reírse de las circunstancias causantes del mismo. A posteriori lo procesas y llegas a relativizarlo. Ya veréis a qué me refiero cuando encontréis algo así en vuestras guardias...

04 febrero 2007

El Jet-Lag de Medicina Interna

Todo lo bueno llega a su fin. El pasado día 31 fue mi último día de trabajo en el centro de salud. Tras impartir una sesión clínica sobre manejo del asma, tuve que decir adiós a la Atención Primaria, hasta que el próximo año vuelva por allí para pasar por la consulta de pediatría ("atención a la infancia" según el programa). Comentábamos "Francho" (el coordinador de nuestro equipo asistencial) y yo que no es justo que un Residente de MFyC tenga que pasar tanto tiempo fuera de su entorno "natural", que es el Centro de Salud... hospitalocentrismo, lo llamó él. Ciertamente es preciso rotar por otras especialidades, pero el tiempo de permanencia en la propia es demasiado escaso.

Aunque, hablando de factores menos etéreos, algo que me ha sentado bastante mal ha sido el cambio de horario al pasar del centro de salud al hospital. Mis hábitos en los últimos 5 meses habían sido mucho más llevaderos. No tenía que madrugar, no pasaba tiempo en el transporte público porque vivo junto al centro de salud, y comía a horas bastante razonables. Sin embargo, ahora que he vuelto al hospital, me toca levantarme a las 6 de la mañana, pasar cada mañana una hora y media de ida (y otro tanto de vuelta) en el transporte público, y, sinceramente, desayunar a las 6 para comer a las 5 de la tarde no es lo más recomendable para una persona con tendencia a las hipoglucemias. Eso resta un gran porcentaje de disfrute a esta rotación... que conste en acta.

Y algo que no me gusta nada: los residentes pequeños tenemos que turnarnos para pasar planta un fin de semana cada uno (bien sábado o bien domingo). ¿Por qué? No me lo preguntéis, no lo entenderé nunca... ¿no están para eso los mayores, e incluso los adjuntos, de guardia durante el fin de semana?

El primer día en Medicina Interna me sentí absolutamente desorientada (creo que el inmenso sopor que me embargaba tenía gran parte de la culpa... era casi como estar de jet-lag). Aprender el método de trabajo es lo primero que te toca hacer al llegar a cada nuevo sitio. En mi hospital, los internistas empiezan a trabajar a las 8 de la mañana (o al menos mi adjunto así lo hace). Se tienen asignadas 8 camas fijas en la planta, y, aparte de eso, hay que atender las distintas interconsultas del resto del hospital. La primera tarea de la mañana es reunirse con enfermería para tomar nota de las constantes de cada paciente en los evolutivos. Una vez conseguido esto, se pasa planta, reexplorando y reevaluando a cada uno, y tomando nota de los posibles cambios necesarios. Si el día anterior se había dejado pedida alguna analítica o prueba de imagen, a lo largo de la mañana estas pruebas son llevadas a cabo y van llegando los resultados. Por último, se reúnen todos los datos (constantes, estado actual del paciente, resultados de pruebas complementarias) y al final de la mañana se deja especificado el cambio de actitud terapéutica para cada ingresado. Esto puede incluir (o no) cambios en el tratamiento farmacológico, según evolución... y entonces toca pelearse con el programa Unidosis del hospital, que es el instrumento de control de stocks de medicación. Horrible. No he visto un programa más tonto en unos cuantos años. Aparte de no ser digno de la era de los 32 bits (y no digamos de los 64), te resta libertad al prescribir pero no impide que te equivoques al hacerlo. Grrrrr. Pero hay que aguantarse. No queda otra.

Imagino que a lo largo de mis cuatro meses de estancia allí tendré ocasión de ver casos interesantes. Pero ahora mismo la planta está inundada de ancianos polimedicados con neumonías típicas. Son casos que hay que saber manejar, pero estaréis de acuerdo conmigo en que no es exactamente "patología House". En fin, esperaremos ;)

Para rematar la sensación de sueño y cansancio, he enlazado el cambio de horario con un curso recordatorio de RCP básica en la tarde del viernes (que nos ha pagado GSK ante la desidia de nuestra Gerencia al respecto) y una guardia de 24 horas el sábado. Comprenderéis que haya estado tan desaparecida durante este lapso de tiempo. Ya os iré contando las cosillas que vayan surgiendo... se está preparando un buen conflicto con la organización de las rotaciones de R3 según el nuevo programa...