12 octubre 2007

RCP

Como os comenté, no fueron aquellos casos los únicos que me pusieron de los nervios la otra noche.

Calculo que serían las 17.00 h cuando, mientras exploraba a la señora de la ACM isquémica en el box 12, la señora de la cama de al lado (pues había en esos momentos 2 camas por box, de tantos pacientes acumulados que teníamos) me preguntó qué hora era.

- Pues no se lo sé decir con seguridad... fíjese, no llevo ni reloj.
- Hija, es que me han ingresado, estoy esperando a que me suban a la planta, y aún no sabemos nada
- Siento no poder ayudarla - ciertamente me era imposible, a no ser que dejase caer a la señora afásica sobre la cama (a veces tienes que sujetarlos tú para que no se caigan mientras les auscultas)
- Es que los números de este reloj que llevo son tan pequeños...

Y siguió con sus ojillos entornados, mirando la minúscula esfera, al tiempo que yo seguía auscultando a la otra paciente desde el otro lado de la otra cama.

Ya casi ni me acordaba de ella, porque me había liado con el resto de los pacientes que os conté. Cuando de pronto, más o menos una hora más tarde, sonó el timbre de la emergencia, y constaté, atónita, cómo sacaban a la señora del reloj desde el box 12 hacia la sala de paradas. Poco les costó desengancharla, puesto que sólo tenía puestas unas gafas nasales, y era mi paciente (la del infarto en la ACM) la que estaba monitorizada.

Los Rs de pecera fuimos también tras la camilla y, al llegar a la sala de emergencias, nos situamos alrededor por si podíamos ser de utilidad. Una de las adjuntas me pidió que fuese leyendo en voz alta la historia de aquella anciana mientras ella intubaba, puesto que, al ser una paciente ya ingresada, ninguno de nosotros la había atendido y por tanto no sabíamos qué le pasaba. La mala suerte había querido que se parase en el tiempo que esperaba a que la subieran a la planta, a pesar de que la habían ingresado los del turno anterior.

Comprobé, atónita, que se trataba de una señora con una insuficiencia cardiaca (por antigua isquemia) reagudizada, que había entrado en edema agudo de pulmón, pero que, a pesar de todo, se encontraba estable un rato antes.

A todos se nos pasó por la cabeza el posible mecanismo de la entrada en parada. En una paciente isquémica antigua, probablemente se habría producido una fibrilación ventricular. No obstante, cuando le colocaron el monitor de la sala de emergencia, lo único que pudimos ver fue una desoladora asistolia.

No obstante, el procedimiento exigía comenzar maniobras de RCP, dado que nadie sabía cuánto tiempo llevaba en asistolia. La adrenalina que le íbamos inyectando era poca para la que teníamos todos los demás circulante.

Las recomendaciones del ERC para la RCP intrahospitalaria incluyen, entre otras, cambiar a la persona que da el masaje cardiaco cada 2 minutos. Eso implicó que todos los residentes y adjuntos de pecera tuviéramos que colaborar en aquel trance, a pesar de que intuíamos que la señora no saldría de la parada.

Perdonad que, una vez más, aproveche un post para protestar.

- ¿Por qué se permite que haya 2 pacientes en cada box de urgencias, obligando así a dejar a uno sin monitor? ¿Por qué, si a veces se dejan 2 pacientes por box, no hay 2 monitores por box? Quizá el gerente debería tener en cuenta que no es lo mismo una arritmia desfibrilable que una asistolia, y que la diferencia entre un final feliz y otro pésimo pueden ser unos segundos de pitidos locos de un monitor.
- ¿Por qué se permite que haya personal tan insuficiente en la urgencia de un hospital, hasta el punto de que una persona que debe ser ingresada pueda estar esperando 2 horas a que la suban a planta? ...Aunque todos comentaron esa noche que es mejor pararse en la urgencia que en la planta, porque PARA COLMO no se dispone de un carro de paradas por planta.
- ¿Por qué algunos residentes llevamos casi dos años trabajando en el hospital sin haber recibido ni un puñetero curso de RCP avanzada por parte de la gerencia? Gracias al cielo nos solemos buscar bien las castañas, y el que no ha pertenecido a Cruz Roja o Protección Civil, ha participado en cursos patrocinados por empresas farmacéuticas (más vale esto que no saber intubar en un momento de necesidad). Pero, para que os hagáis una idea de la magnitud del problema, aún hubo un residente que comenzó a dar masaje y contaba sólo hasta 15 antes de parar un instante para permitir ventilación. Cuando, desde 2005, la relación recomendada compresión-ventilación es de 30:2 según el ERC.

Para nuestra tristeza y cansancio, la asistolia no pasó a FV en ningún momento, y los intentos de reanimación fueron infructuosos.

Os animo a que os actualicéis un poco y os leáis las recomendaciones quienes no las tengáis "frescas". Así si os ocurre algo parecido, al menos tendréis la serenidad de saber que lo que hacéis es lo más útil que se puede estar haciendo.

4 comentarios:

Cocido con gofio dijo...

Que gran verdad esto que cuentas!!!!

Yo he visto morirse a un par de abuelos en urgencias mientras esperaban a que les subieran a planta. Desde que les ingresas hasta que suben pueden pasar horas. Las razones las desconozco, supongo que entre que limpian la habitación, viene el celador...

Lo peor es que muchas veces los pacientes y familiares piensan que los médicos que estamos en urgencias sabemos por qué se retrasa tanto el ingreso o somos responsables del tema, cuando en realidad lo único que podemos hacer es firmar la hoja de ingreso y rezar porque se alineen los astros y suban rápido a la paciente.

Sobre los monitores tres cuartos de lo mismo. No sé cuanto cuesta un monitor. Aún así creo que un monitor poco hubiera hecho por esa señora...

Sobre lo de no saber qué le pasaba a la señora. Ahí si que tenemos mucho que hacer los médicos. Es algo que pasa en todos los hospitales. Llega el cambio de turno, se hace el "pase de guardia"... esta señora tiene tal y cual y está pendiente de tal prueba. Esta otra nada, es una insuficiencia cardiaca ingresada. Conclusión, todo el mundo pasa de la ingresada, porque bastante trabajo tenemos con los nuevos. Se considera a la ingresada como "resuelta".

Pero si algo he aprendido en las guardias es que TODOS los pacientes mientras estén ahí son tu responsabilidad. Y que deberíamos (aunque luego no se haga por sobrecarga de trabajo) tener a todos los pacientes controlados, saber "qué les pasa". Ahí enfermería podría jugar un gran papel (lo de constantes por turnos no es ninguna tontería, y la mayoría de las veces es la enfermera la que primero se da cuenta de que algo va mal, porque los médicos andamos saturados pensando qué coño le pasa al que acaba de llegar). Claro que como sea como en mi hospital que hay 10 médicos y solo 3 enfermeras en urgencias vamos bien. ¡Más enfermeras en urgencias!.

Sobre lo de la RCP es algo que clama al cielo. Yo he hecho un curso de RCP básica, y podría dar masaje y ambú. Incluso he dado un curso de intubación (pero nunca he intubado a un paciente real, así que no sé como lo haría llegado el momento). De RCP avanzada no he recibido curso alguno (adrenalinas, desfibrilador y esas cosas). Ya soy R3, pero a los de familia en el hospital no nos dan cursos de eso (suponen que no los necesitamos) y como no hacemos guardia de planta no vemos tantas paradas.

Eso sí, en las guardias siempre me quedo como máximo responsable despierto en un turno de noche. Eso significa que cualquier día de la semana de por ejemplo 4 de la mañana a 8 de la mañana el médico con más experiencia que anda despierto por allí soy yo (luego tengo a un par de R1s bajo mi supervisión). Se pasan bastante canutas pero se va solucionando (a base de estudiar y mirar libros). Pero ante una FV poco puedo hacer, claro. Sí, te lo puedes estudiar por los libros, pero eso son cosas que o haces cursos prácticos (cada poco tiempo) o no vale para mucho. ¡Curso de RCP avanzada para residentes de familia ya!.

sgd dijo...

Hola!! yo creo que tenia que ser OBLIGATORIO aprender y reciclarse anualmente en los protocolos de RCP básica y avanzada para todos los médicos de primaria, porque cuando acaban la residencia pueden terminar en centros de salud lejos de hospitales de referencia como pasa en mi zona, que el hospi está a 38 min, la avanzada está a 38 min...y pasan situaciones dramaticas en las cuales nuestro dea chispa hasta 11 veces y el médico de turno no pasa ni una adrenalina...POR FAVOR...formaos en SVB y avanzado.
Gracias besitos a los dos muy buenos vuestros blogs!!!

Jen El dijo...

Bueh, El subdesarrollo tiene sus cosas buenas. Empecé a intubar, desfibrilar y a hacer vías centrales desde mi rural (es decir, recién graduado) pues no había nadie más que lo hiciera.

El curso de ACLS debiera ser obligado PARA TODOS LOS MÉDICOS, incluso antes de graduarse. Hay demasiado en juego.

Con respecto a lo que pasó...Bueno, pasa en todas partes. El triaje de emergencias es difícil y los pacientes cardiovasculares suelen tener un engañoso aspecto plácido...Hasta que entran en paro. Algunos tienen la cortesía de hacerte un edema de pulmón o dolor torácico previo pero son los menos.

Ahí te tengo una anécdota para que veas que no es culpa de nadie. En mi tercera año de residencia de Cardiología dimos de alta a un señor con un IM anterior extenso, sin síntomas, feliz. Antes de irse, ya vestido de calle fue al baño a peinarse. En 5 minutos no salía y fuimos a ver...Estaba muerto en el suelo.

Las cosas en Cardiología son así.

CHAMAN dijo...

ADMIRO VUESTRA MISION

BESOS