06 octubre 2007

Oneesan

No sabéis lo movida que resultó la guardia de ayer, la segunda desde mi vuelta al hospital de adultos. Me tocaba estar en la pecera (pacientes encamados), lo cual tiene sus cosas buenas y sus cosas malas. Lo bueno es que los pacientes están tumbaditos y se dejan explorar y vampirizar sin casi oponer resistencia, porque suelen llegar bastante pachuchos. Lo malo es que a veces te encuentras con patologías que preferirías no encontrarte. Y no sólo tú, como demostraremos a continuación, sino también quienes tienen que tratarlas después de que tú las diagnostiques.

Debo ser gafe. O tener suerte. Una amiga residente de oftalmología, que se aburría un poco durante la guardia y se había venido a la pecera a hacernos compañía, comentaba que parecía que atraía a los casos raros hacia mi.

Imaginad que tenéis delante un señor de 34 años (joven... cosa rara en la pecera) con una sensación vertiginosa tan intensa que es incapaz de levantar la cabeza de la almohada. Y que lleva así casi una semana, a pesar de estar haciendo correctamente el tratamiento habitual. Imaginad que el paciente os lo han pasado como "sensación de inestabilidad" y que cuando lo exploráis encontráis un nistagmo vertical que os pone los pelos de punta. Más que nada, porque el nistagmo vertical suele ser indicador de procedencia CENTRAL del vértigo. Para quienes no sepan de qué les hablo: un vértigo periférico es una sensación de que el mundo da vueltas, causado en general por alguna alteración benigna en el oído interno; pero un vértigo central es algo bastante peor, porque la causa suele estar en el encéfalo, y no en pocas ocasiones equivale a tener una esclerosis múltiple o algún tipo de tumor.

Alarmada, pedí una TAC para el caballero; en urgencias no tenemos acceso a RM, lo que habría sido lo ideal. De paso se le administró una nueva dosis de sulpirida. Y sucedió lo que no debería haber sucedido: cuando el radiólogo llamó para pedir que llevasen al señor a la sala de TAC, ningún celador estuvo disponible para acercarle en 2 largas horas. Tanto fue así, que le hizo efecto la sulpirida y, al sentirse algo mejor, el paciente solicitó el alta voluntaria. Mira que le insistí en que se quedase, porque podía tener alguna patología importante. Pues no quiso. Y se marchó a la calle con su vértigo central disimulado por el Dogmatil.

Me sentí fatal tras eso, pero tendríais que haber visto mi cara cuando, otras dos horas más tarde, apareció por allí el celador preguntando por el paciente. Menos mal que me controlo, porque con ganas le habría dicho cuatro palabras. Preferí pensar que en esas 4 horas había estado haciendo múltiples tareas muy urgentes.

La cosa sólo acababa de empezar. A continuación llegó una señora muy mayor (creo recordar que rondaba los 90 años) enviada desde una residencia de ancianos, que llevaba afásica al menos 24 horas, y con disminución de su nivel habitual de consciencia. Se había dado dos golpes en la cabeza previamente, y estaba antiagregada con Tromalyt. Esto quizá habría sido motivo más que suficiente para que la hubieran atendido los neurocirujanos, pero claro, como los traumatismos habían sido causados por algo que parecían síncopes vasovagales, la pasaron a la zona de medicina. Esto, como mucha gente sabe, suele retrasar las cosas. Porque a una petición de TAC por parte de un neurocirujano los radiólogos suelen darle prioridad. Pero también porque pedir un celador desde cirugía suele ser más efectivo que pedirlo desde medicina, donde hay una cantidad infinitamente mayor de pacientes a trasladar de un lado a otro. 5 o 6 horas más tarde se descartó que la señora tuviera un hematoma, y se confirmó que lo que tenía era un ACV isquémico de la arteria cerebral media izquierda. Llamé a la neuróloga y se hizo cargo de la pobre señora, no sin antes intentar desviarla a medicina interna por tener una fibrilación auricular no conocida (aparentemente, esa había sido la causa de los síncopes y del propio ACV). Menos mal que el intento no le sirvió de mucho.

Ya empezaba a estar mosqueada por la manera en que todo el mundo trataba de escaquearse ayer. Apenas mencionaré el caso de la señora de 94 años que llegó de otra residencia por fiebre de 39ºC, hipotensión, vómitos y dolor abdominal de 24h de evolución. Tenía elevación de creatinina, transaminasas, amilasa, y una CK de 4500. Estaba anúrica. Le hicieron una TAC abdominal y resultó tratarse de una trombosis del tronco celíaco con isquemia generalizada de vísceras abdominales. Sabíamos que no se podía hacer nada, pero los cirujanos deberían haberse hecho cargo del ingreso, y también nos estuvieron toreando para ver si nos la quedábamos los de medicina (aclaro: al final cedieron).

La guinda del pastel la puso un caso raro que, por suerte, no ocasionó la estampida del especialista de guardia cuando se lo entregué en bandeja con el diagnóstico hecho. Un hombre de 61 años, sin antecedentes de interés (sin siquiera hipertensión, no fumador...), bastante culto, que llegaba acompañado por su hijo mayor y su ex-mujer, aunque guiándoles él a ellos porque no sabían ir al hospital. En realidad él no sabía por qué le llevaban, no se notaba nada raro (anosognosia). Llevaban varias semanas notándole "raro". No vivían con él, por supuesto, pero a veces le llamaban por teléfono. El hijo me contaba que le daba la sensación de que le evitaba, porque contestaba a sus preguntas con peroratas y perífrasis que se desviaban totalmente de lo que le había preguntado. Se imaginaba que había tenido algún problema grave y no se lo quería contar. Por ello, tras un tiempo de "evitación", el hijo fue directamente a verle a su casa. Y se encontró con que no estaba simplemente evitándole a él. Es que lo hacía con todo el mundo, y no parecía darse cuenta de que aquello era anormal.

Os transcribo brevemente mi primer contacto con el enfermo, mientras le preguntaba sus antecedentes personales.

- Bueno, cuénteme qué le trae por aquí, ¿qué le pasa?
- No, nada...
- ¿No se nota usted nada raro?
- No, nada, nada.
- Pero me cuentan sus familiares que le notan que habla raro.
- Sí, lo sé, no lo entiendo. Yo intento explicarles, obviamente, pero no sé... es como si... y no me creen.
- Dígame, ¿tiene usted, o ha tenido, alguna enfermedad importante?
- No... no.
- ¿Es usted hipertenso?
- No, no, nunca.
- ¿Diabético?
- Huy no, qué va.
- ¿El colesterol, lo tiene alto?
- Jamás lo he tenido.
- ¿Fuma?
- Qué va, hace ya seis... - y se quedó parado
- ¿Seis años?
- Sí
- ¿Lleva seis años sin fumar?
- Sí, sí, ya hace mucho.
- ¿Y de verdad nunca ha tenido ningún problema de salud?
- No, no, ninguno.
- Y en su familia, ¿ha habido algún problema grave?
- No, que recuerde.
- ¿Tampoco le han operado nunca de nada?
- Sí, sí. Tuve una vez... - se levantó la camiseta del pijama - me operaron porque tuve una... - se señaló la fosa ilíaca derecha - una cacharra de esas, que se hizo grande, grande, y se rompió, y estuve muy malo.
- ¿Una apendicitis? ¿Le operaron por una peritonitis?
- Sí, eso.

La conversación siguió por esos derroteros. Había algo muy sutil en su forma de relatar su historia personal. Al cabo de cinco minutos me dí cuenta de que, simplemente, le faltaban los sustantivos. Era capaz de hilvanar conversaciones largas siempre y cuando le fueses "rellenando los huecos" que le faltaban. A ratos se quedaba parado buscando una palabra, y como no la encontraba, empezaba a hacer circunloquios para intentar explicarla. Pero tarde o temprano necesitaba otro sustantivo, y el intento resultaba infructuoso. Era incapaz de nombrar correctamente un boli, a pesar de que lo reconocía y te decía "sí, claro, de siempre...", con cara de frustración. Sin embargo, le dabas el boli y podía escribir en un papel su nombre (el único sustantivo que conservaba!!) sin problemas. Lo mismo le ocurría con su ex-mujer. Era capaz de decir: "pues claro, si hace catorce... " (catorce años que se separaron). Pero no podía nombrarla.

Con estas, solicité una tercera TAC. Sospechaba algún problema en la ACM izquierda, nuevamente. Pero me quedé pasmada al ver las imágenes. No era un problema en la ACM izquierda. Era una masa hipodensa difusa en todo el hemisferio izquierdo, muy edematosa, que le desviaba la línea media y le dejaba prácticamente sin ventrículos. Tanto el radiólogo como el neurocirujano me confirmaron que parecía un astrocitoma grado IV (glioblastoma multiforme).

Me habría gustado que mis Rs pequeños hubieran podido explorar a este señor para ver si conseguían percibir la sutil alteración que presentaba. Pero la zona de rápidos (pacientes ambulantes) estaba a rebosar de pacientes, así que no llegaron a tener un rato para verle antes de que el neurocirujano le ingresase. El resto de la guardia de pecera fue un poco más tranquila y pude dedicarme a hacer de Oneesan (como me llamó ayer mi R pequeño favorito) resolviéndoles dudas hasta donde me era posible. La noche se alargó más de lo que me habría gustado, y hasta las 7.30 no pudimos descansar. Una vez más, en tan buena compañía no me habría importado estar despierta todo el tiempo que hubiese sido necesario. Pero tenía un concierto por la mañana y me estaba temiendo que iba a estar destrozada para tocar.

Gracias al cielo el concierto ha ido bien. Pero mañana tengo otra guardia de 24 horas y aún no me he recuperado del todo. Así que disculpadme si ahora os dejo y me marcho a cenar y a la cama, dejando para otro momento el relato de mi primera PCR+RCP intrahospitalaria, que también ocurrió durante la adrenalínica guardia de ayer. Prometo volver.

6 comentarios:

Anónimo dijo...

-Espacio publicitario-

Viva la Radiología XDDDD

-Fin Espacio publicitario-

Txanlie dijo...

Gracias como siempre por ilustrarnos con tus relatos, estare expectante en relación a tu proximo relato, y seguro que revivire mi primera y unica rcp que he tenido hasta ahora, lo cual no es baladi, si tenemos en cuenta que a dia de hoy me faltan tres asignaturas para acabar de ser Due, mis compañeros de estudios siempre me llamban agonias (y sotovoce, seguro que abuelo cebolleta, por ser un viejales al lado de ellos), por mi permanente preocupacion sobre la rcp y la necesidad de refrescar una y otra vez y tener aprendida no solo la basica, si no mas tecnicas me decian "no te agobies", y mira por donde, me toco una rcp, hare proposito de escribirla en en mi blog, mientras me pongo a la tarea, que uno es lento, esperare ansioso tu relato, que de seguro habra alguna que otra similitud, al menos en cuanto a segregacion de adrenalina se refiere......un cordial saludo

Melian dijo...

Se lee de otra forma lo que cuentas una vez que estás dentro y sabes lo que hay. Si que es verdad que cuando les da por venir cosas raras o diferentes, vienen todas juntas una detrás de otra... lo prefiero antes que estar viendo todo el rato lo mismo que luego me pregunta el adjunto que impresión tenía acerca de tal o cual paciente y soy incapaz de recordar si había algo de especial. Un saludo.

Ana dijo...

vaya cosas con la que te encuentras,pero ya veo que sabes salir victoriosa de todo,asique sigue así guapa

Emilienko dijo...

Me han dado la dirección de este lugar porque yo voy al MIR en esta próxima convocatoria.

Ayer leí las actualizaciones del pre durante y post examen MIR y hoy he leído la guardia del nistagmo vertical y el glioblastoma.

...no me dan mucho ánimo, pero no sé por qué aumentan mi vocación.

Te seguiré a ver qué más nos cuentas.

PD: Yo habría matado al celador seguramente.

Jen El dijo...

Te envidioooooooooooo!!!!!

No sabes lo que es pasar consulta afuera y solo ver mujeres deprimidas de mediana edad.

Un abrazo

PD: En todas partes se cuecen habas