15 junio 2007

Milagros caseros

El inconveniente de ser R2 novata y comenzar rotando en urgencias, en la "pecera" (la zona de camas, de pacientes no ambulantes), es que tienes que hacer trabajos para los que estás relativamente capacitada pero te falta criterio. Me explico. Puede que en una determinada situación sepas qué debes hacer, pero no sepas si debes hacerlo. De tal modo que los adjuntos (cuando no hay R mayor) siguen siendo imprescindibles en la toma de decisiones cuando tu limitada experiencia no te permite relativizar una situación y colocarla en algún punto de la escala de grises entre el "a por todas" y el "no podemos hacer nada".

Tuvimos ayer una paciente en la pecera, muy mayor, de más de 90 años, cuya familia contaba que generalmente podía caminar con ayuda, y que tenía una calidad de vida relativamente buena a pesar de su deterioro cognitivo. La habían dejado sola un rato y todo parecía indicar que se había atragantado, aunque nadie había presenciado el accidente. A su llegada estaba totalmente cianótica, con tiraje y trabajo respiratorio sumamente llamativos, saturaba al 16% y todo parecía indicar que se iba a morir en pocos minutos.

Cuando algo así ocurre con una persona independiente, o de menor edad, es llevada a la sala de Emergencia y se activa todo el mecanismo de actuación pre-parada. Mi primera duda al verla llegar y hacerle una evaluación rápida fue si debía llevarla a la Emergencia. Mi instinto me decía que sí, mi sentido común me daba argumentos en contra, y la adjunta me confirmó que no debía hacerlo. Mientras yo iba buscando un reservorio de oxígeno y se lo colocaba, otra compañera salía a informar a los familiares de que la situación era crítica.

La adjunta permaneció en el box conmigo todo el tiempo. Yo la miraba interrogándola con la mirada, sin dejar de auscultar atentamente a la señora y de controlar el monitor, mientras observaba preocupada cómo empezaban a aparecer extrasístoles ventriculares. Algo, quizá el sonido de su corazón - fuerte, recio, seco -, me decía que esa señora podía salir del episodio crítico. También me daba esperanzas el hecho de que llevase minutos y minutos sin remontar la saturación y no se infartase ni perdiese al 100% la conciencia. Pero la inmovilidad de la adjunta, en actitud reflexiva, me hacía contenerme.

Entró el hijo de la señora en el box. Parecía comprender la gravedad de la situación, le dio un beso a su madre y nos pidió que intentásemos conseguir un sacerdote. Así lo hicimos, y el capellán del hospital tardó aproximadamente 3 o 4 minutos en aparecer tras ponerle el busca. Para entonces, a nuestra paciente le habíamos inyectado ya 2 mg de cloruro mórfico y el trabajo respiratorio parecía haber disminuido algo, aunque la saturación seguía sin remontar. La adjunta permanecía expectante.

Dejamos al capellán a solas con el hijo y la señora. Al cabo de unos minutos salió y nos dijo que ya le había dado la extremaunción. Volvimos al interior del box. Observamos el monitor. Sorprendentemente, la saturación estaba en 40%. La señora seguía respirando y su corazón se mantenía en marcha. A ratos entreabría los ojos. Continuaba respondiendo a las llamadas.

Miré a mi "jefa" y le pregunté, no sin cierta ansia:
- ¿Lo intentamos?

Se lo pensó unos segundos, y finalmente asintió con la cabeza. Eso nos bastó. No la llevamos a la Emergencia, pero sí empezamos a pedir cosas a las enfermeras. Aspiración de secreciones. Otra vía venosa periférica. 200 mg de actocortina. Cazoleta mixta. Augmentine intravenoso. Otros 2 mg de mórfico... Radiografía de tórax, gasometría arterial...

Aquél fue el milagro del día. Ignoramos si lo hizo el capellán con su presencia, la adjunta con su gesto de afirmación, el hijo con su apoyo silencioso y su aceptación tranquila, o incluso nosotros, con nuestra insistencia. El caso es que, cuando a las 3 pasamos la pecera al turno de guardia para poder irnos a casa, nos despedimos de ella y de su hijo: "Hasta luego, Carmen!". Y Carmen, saturando al 97% y con su color rosado recuperado, sonrió.

17 comentarios:

Anónimo dijo...

Eso..... es Arte

Anónimo dijo...

Hola, Isabel: me han surgido un par de preguntas.

Has escrito en el tercer párrafo: "Cuando algo así ocurre con una persona independiente, o de menor edad, es llevada a la sala de Emergencia y se activa todo el mecanismo de actuación pre-parada". ¿Debemos interpretar, por contra, que cuando una persona es muy mayor, y ocurre algo así, no es llevada a la sala de Emergencia?

Acerca de la actuación inicial de la adjunta, has escrito ahí también: "... y la adjunta me confirmó que no debía hacerlo (llevar a la paciente a la sala de Emergencia)". ¿Es posible saber qué estaba exactamente considerando la adjunta para actuar de ese modo?

Gracias.

Isabel dijo...

Tristemente, es así. Las personas que tienen pocas posibilidades de salir de una parada con buena calidad de vida no son llevadas a la sala de Emergencia, para no someterlos a medidas invasivas como pudiera ser una intubación, una traqueotomía, etc. El argumento científico es que una persona que ya tenía un deterioro cognitivo considerable, tras pasar por un trance como la falta de oxígeno de varios minutos, podría quedar tan severamente dañada, y empeorar tanto su situación basal, que sería más antiético intubarla que no hacerlo.

Desde la argumentación humanística, por otro lado, todos tendemos a intentar darlo todo por todo el que llega.

Probablemente la adjunta no dijo directamente "no la llevéis", sino que pasó varios minutos sopesándolo, porque en ella también se debatía aquél dilema. El problema muchas veces es saber discernir qué tipo de vida tiene previamente el paciente, puesto que eso suele marcar la evolución posterior y el pronóstico.

El conflicto moral con esta paciente radicaba en que, por un lado nos decían que tenía una vida basal medianamente buena, a pesar de tener una demencia avanzada, pero por otro lado el hijo tenía muy asumido que había llegado su hora de morir, tan asumido que llegaba a asustar su seguridad.

Por otro lado, el criterio de "vida basal" y de "independencia" (no tanto la "edad", que sólo es indicativa) se utiliza en otros tipos de situaciones críticas. Por ejemplo a la hora de decidir si una persona en estado sumamente delicado es trasladada a una unidad de cuidados intensivos. Si es una persona independiente y con buena vida basal, se suele trasladar y se hace lo máximo posible por conseguir que mantenga esa vida basal y esa independencia (es el caso de una señora de 65 años, viuda, independiente, que sufre un infarto cardíaco masivo, por ejemplo), mientras que si se trata de una persona dependiente y con mala vida basal, no suelen ser candidatos a UCI, aunque sí se les intenta sacar adelante por medios no invasivos en otras unidades (imaginad un hombre de 90 años con Alzheimer avanzado, que normalmente come por sonda nasogástrica y que se encuentra totalmente desconectado del medio, al que le sucediese un infarto cardíaco masivo como el de la otra señora).

Sé que suena duro, pero este tipo de criterios existen... lo malo muchas veces es saber utilizarlos y no equivocarse al descartar a alguien.

Sofi dijo...

Hola Isabel! Me alegro por tu vuelta!! Y por la señora Carmen, olé cómo salió adelante!!

BESOTES

Anónimo dijo...

hola Isabel mi nombre es marjorie soy de Perú y estoy preparandome para dar proximamente el MIR uhmmm , tengo muchas preguntas en mente , para mi es la primera vez que tengo tanto estress!!!!, pero se que debo tener paciencia :) y mucho buen humor :). Sabes donde puedo conseguir la cartilla de respuestas de los examenes Mir pasados??? vale decir 2004 - 2007 ??? agradecería mucho pudieras satisfacer mi inquietud!!!
gracias por tu respuesta de antemano!!!
marjorie

Una enfermera dijo...

Hola Isabel, hace tiempo llegué a tu blog por casualidad, lei un par de textos y te agregué a mis favoritos por que me gustó mucho tu manera de escribir. Hoy he vuelto a entrar y me he encontrado con otro gran texto, y otra gran historia, y no quería pasar sin felicitarte y darte la enhorabuena por esa Humanidad, que es la que debería tener toda la gente que estudia medicina.

Gracias por hacer posible que los milagros existan.

Isa.

Isabel dijo...

Marjorie, ¿has mirado en la web del ministerio de sanidad?

http://sis.msc.es/fse/PaginasDinamicas/Consulta_Cuadernos/ConsultaCuadernosDin.aspx?MenuId=QE-00&SubMenuId=QE-07

Anónimo dijo...

Hola de nuevo, Isabel. Soy el "anónimo" que escribió el segundo comentario, el de las dos preguntas a las que luego tú contestaste en el siguiente. Gracias por ello y un saludo.

Lucano dijo...

Enhorabuena, Isabel, y gracias por contar con las palabras adecuadas momentos tan intensos.

Enrique dijo...

Ole Isabel!! Me encanta como escribes. He visto un par de veces tu blog pero no tengo mucho tiempo para investigarlo con tiempo, me ha gustado lo que he visto.

Hay que explicar a la gente, que una cosa es hacer todo lo posible por una persona y otra cosa es el encarnizamiento terapeutico. Los médicos tenemos a veces esa tremenda y gran responsibilidad de decidir cuando y como luchar por un paciente. Pero nunca podemos olvidar el principio que debe guiarnos que alguien muy sabio dijo ya hace mucho tiempo: "Primum non nocere" (lo primero no dañar).

Leyendo tu experiencia en la pecera me han entrado ganas de contar mi experiencia en rápidos(donde solemos estar los R1, y son pacientes menos graves, que requieren menos tiempo de atención).

Un abrazo

Emmy dijo...

Hola Isabel,también soy médica, vivo en Ciudad de Panama y siempre leo tu blog, me encanta.
Tu post de esta semana me ha conmovido profundamente, ese es el tipo de historias que me recuerdan por qué escogí esta profesión en la q soporto guardias larguísimas y fines de semana sin sol!!!
Pacientes como Carmen hacen q lo valga!!!

Anónimo dijo...

QUE BELLA HISTORIA!

Anónimo dijo...

Eres una artista. ¿Has visto que en el adn del viernes 29 de junio, en un artículo sobre medicina en la red sacan tu blog y el de cocido madrileño con gofio?

Alvaro dijo...

Hola Isabel, muchisimas felicidades por este blog ^^ Lo leo asiduamente desde hace un par de meses. De los blogs "MIRes" que he encontrado es de lo mejorcito ^^ Espero algun dia poder ser un MIR centraico (actualmente soy un preuniversitario que, si todo va bien, en Octubre empezare la licenciatura en Medicina)... Que miedo T_T

Ah! Junto a una amiga que va a estudiar enfermeria, cree ayer un blog (Ave or Frus...?) en el cual los 2 explicaremos nuestras "aventurillas" y stress de cada carrera (yo en español/japones) La direccion es: http://avefrus.blogspot.com/

Veras, es que hemos agregado un link a tu blog ya que es bastante interesante y nos gustaria compartirlo con las personas que nos visiten, espero que no te incomode ^^

Gracias por este blog tan interesante, hasta luego ^^

Progenote dijo...

Me ha encantado, me ha puesto los pelos de punta. Hay que luchar por la vida :-)

Anónimo dijo...

hola isabel! soy atenea, no sé si te acordarás de mí.Sólo decirte que me encanta tu blog y k lo leo frecuentemnte. Me encanta como escribes y lo sensata y humana k eres en todo lo k pones. Cosas como esta son las que me hacen tener mÁs ganas d hacer medicina. NO CAMBIES!BESOS.

Anónimo dijo...

Gracias por recordarme por qué estudié Medicina (bueno me queda una asignatura, y en Enero el MIR!). Enhorabuena por tu blog, es envidiable.