01 marzo 2007

Ventana clausurada

Hay temas que me descolocan mucho. Uno de ellos es el de los tumores "sin tratamiento", que en Medicina Interna tenemos la desgracia de diagnosticar a menudo.

Tenemos ahora mismo un paciente ingresado que llevaba desde el mes de junio con dolor torácico (arcos posteriores de costillas derechas) de características mecánicas, que cedía sólo parcialmente con la analgesia habitual. Hasta que una noche le dio por venir a urgencias y se le hizo una radiografía tras varios meses de la primera (en la que no se había visto ninguna alteración significativa). Esta radiografía fue causa de ingreso. ¿Adivináis por qué? Pues porque la 5ª costilla básicamente había "desaparecido" del mapa. Los radiólogos lo llamaron "lesión lítica", pero... jolín, es que desde el borde escapular interno hacia lateral no quedaba ni rastro de ella. Estaba embebida en una especie de masa de partes blandas que "se la tragaba".


Podéis imaginar que el manejo del dolor en este paciente ha sido el mayor caballo de batalla, quizá más duro que la búsqueda del diagnóstico. El primer escalón de analgesia ya venía "agotado" de casa, y el segundo nos duró un suspiro. El tercero amenazaba con colapsarse. Enseguida le tuvimos enganchado a una bomba de perfusión de cloruro mórfico, siguiendo el consejo profesional de la unidad del dolor. Una peculiaridad de la bomba es que permite un control analgésico muy mejorado respecto a la vía oral, y con mucho menor dosis diaria total. Pudo pasar de MST 40 mg cada 12 horas + varios rescates diarios IV a una dosis de mórfico de 1 mg/hora.

El problema empeoró coincidiendo con los días en que se le hizo la PAAF de la pared torácica. El dolor pareció cambiar de características, como si comenzase a haber afectación de los nervios intercostales (latigazos eléctricos repentinos, sensación "de zóster"...). Y la unidad del dolor intentó retocar el tratamiento analgésico. Trataron de paliar el componente neuropático añadiendo gabapentina, y posteriormente amitriptilina. Días después el paciente quiso empezar a moverse por su cuenta de la cama, y la bomba le ataba a ella. Le retiraron la bomba de perfusión y le pasaron a parches Durogesic, con Actiq (chupachuses de fentanilo) de rescate cada 6 horas.

Pero hoy nos hemos llevado el susto del año. El hombre decía que aquel tratamiento no le estaba haciendo efecto, y reclamaba rescates aproximadamente cada 30 minutos. Fui a hablar con él a la habitación, y me amenazó con tirarse por la ventana si no hacíamos algo para eliminarle el dolor. Claramente quería que le volvieramos a poner la bomba de perfusión de cloruro mórfico, y daba la sensación de estar intentando manipular a todo el que se le acercaba para conseguirlo. De nada me valió explicarle que los médicos de la unidad del dolor subirían a verle en un rato, como venían haciendo desde hacía casi dos semanas. De nada sirvió pedirle que no dijera ese tipo de tonterías. Repitió hasta la saciedad que se tiraría por la ventana o intentaría conseguir un arma si no le pinchábamos la morfina de nuevo.

Hasta aquí llegaba mi capacidad como R1. Me fui a buscar al adjunto para contarle lo que me había dicho el paciente, e inmediatamente puso en movimiento la maquinaria:
- Busca a la psiquiatra de interconsultas. Nos contestó que clausurásemos esa ventana, buscásemos acompañamiento para el paciente y, si era preciso, le colocásemos contención mecánica. Ella tardaría en subir porque tenía otro paciente pendiente.
- Llamada a la unidad del dolor. Estaban en quirófano y no podían venir.
- Busca a mantenimiento. Los eficientes señores del taladro no tardaron nada en colocar un grueso tornillo entre las dos hojas de la ventana de aluminio, para impedir su apertura.

Ya con la ventana clausurada, pude observar cómo un adjunto de pelo cano impone bastante más respeto que un residente... por lo menos a ciertos tipos de pacientes. Inicialmente el paciente intentó intimidarle a él también, diciéndole que ese tornillo que habíamos puesto en la ventana no iba a ser un obstáculo para él. Pero no le sirvió de nada. El adjunto se puso serio, se colocó en posición directamente vertical sobre la cara del paciente (que permanecía inmóvil en decúbito supino) y le dijo que por decir las tonterías que estaba diciendo nos había obligado a atarle a la cama. Se le puso una contención casi simbólica (un solo pie) y finalmente cambiamos nosotros mismos el tratamiento, sin esperar a que llegase el equipo del dolor a la planta. Volvimos a ponerle la morfina IV cada 4 horas, añadiéndola a una dosis doble de Durogesic y dejándole los rescates de Actiq.

En el fondo yo sabía que la contención no era necesaria, que era un farol. Pero el adjunto decidió dejársela puesta.

Cuando llegó la psiquiatra a hablar con él, el paciente pidió perdón. No lo había dicho en serio. Sólo era porque estaba dolorido. Pero no parecía entender que habría bastado con que pidiera la analgesia sin amenazar. Se la habríamos puesto.

El tumor de este señor, relativamente joven, tiene poco o casi ningún tratamiento. Aparentemente es un epidermoide de pulmón con metástasis incluso abdominales. Sólo podremos ofrecerle analgesia, radioterapia y, si acaso, quimioterapia adyuvante. Los cuidados paliativos, como bien comenta mi adjunto de vez en cuando, son una de las grandes asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario. La cenicienta en la facultad, la gran desconocida en el hospital para muchos especialistas. No abundan los hospitales de día, no contamos con muchas unidades del dolor, no tenemos suficientes camas de cuidados intermedios para pequeñas complicaciones de estos enfermos. Cuando en nuestro servicio demos de alta a nuestro paciente, tendrá que irse a casa, y ni siquiera estoy segura de que pueda llevarse una bomba de mórfico con él. No quiero imaginar qué ocurrirá si vuelve a sentir que su dolor es insoportable.

Es de las cosas más desoladoras que puedo pensar.

4 comentarios:

gangas dijo...

Isabel, escribes como los ángeles !!!

José Luis Contreras Muñoz dijo...

El dolor total es un desafío permanente para el equipo de salud.

psych dijo...

gangas me ha quitado las palabras de la boca.... un placer leerte!!!!

Txanlie dijo...

Me sumo a los comentarios, me gusta mucho leer tus entradas, especialmente los que hacen referencia como es el caso a la vida hospitalaria o asistencial en centro de salud.

El dolor es desesperante, y si ademas estas ingresado como tu dices en decubito supino y con tu capaciadad cognitiva y auditiva inalterada, a uno le da por pensar muchas cosas, y es posible que ademas se oigan conversaciones, o se escudriñen caras, y a veces se pueden producir ese tipo de reacciones, lo lastimoso como tu bien dices es no poder tratarlo, y verlo marchar sin saber como recorrera la senda de su enfermedad y su desenlace.

Yo quizas he visto esa otra parte de la senda, la vereda que sigue una vez se da el alta en una unidad de agudos.

Y digo que he visto esa otra parte, por que hice practicas en una unidad de paliativos, y aprendi una barbaridad de todo el equipo, pero sobre todo de los pacientes, no me canso de decir lo agradecido que les estare siempre.


Perdon por la extension me enrollo como las persianas...saludos